THROMBOANGIITIS OBLITERANS (Buerger’s Disease)

Definisi
nonatherosclerotic segmental inflammatory disease that most commonly affects the small and
medium-sized arteries, veins, and nerves of the arms and legs.

Epidemiologi
Walaupun Buerger's disease terdistribusi di seluruh dunia, lebih sering terjadi di Middle East dan Far
East dibandingkan di North America dan western Europe, sebagian dikarenakan perbedaan dalam
criteria diagnostic. Pada 1947, prevalensi penyakit ini di United States adalah 104 kasus per 100,000
populasi. Semakin menurun seiring dengan menurunnya jumlah perokok sampai yang paling baru,
prevalensi diperkirakan 12.6-20 kasus per 100,000 populasi. Prevalence penyakit ini pada seluruh
pasien dengan peripheral arterial disease bervariasi mulai dari yang paling rendah 0.5-5.6% di
western Europe sampai 45-63% di India, 16-66% di Korea dan Jepang.
Rasio pria berbanding wanita adalah 3 :1. Dengan usia 20-45tahun yang paling banyak.

Pathophysiology
Thromboangiitis obliterans merupakan vasculitis yang ditandai dengan highly cellular inflammatory
thrombus dengan relative sparing dari dinding pembuluh. Walaupun acute-phase reactants seperti
erythrocyte sedimentation rate dan C-reactive protein dan autoantibodies yang biasa diukur normal,
abnormalitas pada immunoreactivity yang dipercaya menyebabkan proses inflamasi. Pasien dengan
thromboangiitis obliterans menunjukkan peningkatan cellular immunity terhadap kolagen tipe I
dan III dibandigkan dengan mereka yang memiliki atherosclerosis. Dan juga, high titers of
antiendothelial cell antibodies terdeteksi pada pasien dengan kelainan ini.
Faktor prothrombotic dan hemorheologic juga dapat memainkan peran dalam pathophysiology dari
thromboangiitis obliterans. Mutasi gen prothrombin 20210 dan keberadaan antibodi anticardiolipin
berhubungan dengan meningkatnya resiko terhadap penyakit ini. Pasien thromboangiitis obliterans
dengan high anticardiolipin antibody titers cenderung untuk memiliki onset pada umur yang lebih
muda dan meningkatnya rasio amputasi mayor dibandingkan dengan pasien yang antibody nya tidak
terdeteksi. Parameter hemorheologic seperti hematocrit, red blood cell rigidity, dan blood viscosity
meningkat pada pasien dengan thromboangiitis obliterans dibandingkan dengan mereka dengan
atherosclerosis.
Thromboangiitis obliterans memiliki 3 fase: akut, subakut, dan kronis. Fase akut terdiri dari occlusive,
highly cellular, inflammatory thrombus. Polymorphonuclear neutrophils, microabcesses, dan
multinucleated giant cells seringkali ada. Fase kronis dikarakteristikkan dengan organized thrombus
dan vascular fibrosis yang hampir menyamai penyakit atherosclerotic. Meskipun begitu,
thromboangiitis obliterans dalam tahap apapun dibedakan dengan atherosclerosis dan vasculitides
alinnya dengan preservasi (pengawetan) internal elastic lamina.

Presentasi Klinis
Pasien dengan thromboangiitis obliterans biasanya disertai dengan ischemic symptoms yang
disebabkan oleh stenosis atau occlusion dari arteri dan vena distal kecil. Keterlibatan ekstrimitas atas
dan bawah dan ukuran dan lokasi dari pembuluh yang rusak membantu membedakannya dari
atherosclerosis. Walaupun gejala dapat bermula dari bagian peripheral dari single limb,
thromboangiitis seringkali berkembang secara proksimal dan melibatkan beberapa ekstrimitas.
Penyakit arterial occlusive disebabkan oleh thromboangiitis obliterans seringkali muncul sebagai
intermittent claudication (cramping pain yang dipicu oleh olahraga dan menghilang setelah istirahat
biasanya disebabkan karena adanya obstruksi arteri) pada kaki, tungkai bawah, tangan, atau lengan.
Symptoms dan sign dari critical limb ischemia, termasuk rest pain, ulcerations, dan digital gangrene,
terjadi pada tingkat penyakit yang lebih lanjut. Raynaud’s phenomenon muncul pada >40% pasien
dengan thromboangiitis obliterans dan dapat asimetris. Walaupun paling umum pada ekstrimitas,
thromboangiitis obliterans juga dapat melibatkan arteri cerebral, coronary, renal, mesenteric, dan
pulmonary.
Superficial thrombophlebitis membedakan thromboangiitis obliterans dari vasculitides lainnya dan
atherosclerosis, walaupun mungkin juga dapat ditemukan pada Behçet’s disease. Superficial
thrombophlebitis dapat mendahului onset dari gejala ischemic yang disebabkan oleh arterial occlusive
disease dan seringkali parallels disease activity. PAsien dapat mendeskripsikan pola migratory
pattern dari nodul yang nyeri yang megikuti distribusi vena.
Pemeriksaan fisik pasien dengan dugaan thromboangiitis obliterans termasuk pemeriksaan
vaskularisasi mendetail dengan palpasi denyut periferal, auscultasi untuk arterial bruits, dan
pengukuran ankle: indeks brachial. Ekstrimitas harus di inspeksi untuk superficial venous nodules dan
cords, dan kaki dan tangan harus diperiksa untuk keberadaan ischemia. Walaupun tidak spesifik,
Allen test yang positif pada perokok muda dengan digital ischemia mendukung penyakit ini dengan
kuat. Pemeriksaan neurological dapat mendokumentasikan adanya keterlibatan syaraf perifer,
dengan temuan sensoris pada hampir 70% pasien.

Symptoms
 Tangan atau kaki mungkin pucat, kemerahan, atau kebiruan
 Tangan atau kaki mungkin terasa dingin
 Nyeri pada tangan dan kaki
o Acute, severe
o Burning atau tingling
o Often occurring at rest
 Nyeri pada tungkai, pergelangan kaki, atau kaki saat berjalan (intermittent claudication)
o Seringkali berlokasi di arch of the foot
 Perubahan kulit atau ulcer pada angan atau kaki

Catatan: Symptoms mungkn memburuk dengan paparan terhadap dingin atau dengan emotional
stress. Biasanya, limb yang terkena dua atau lebih.
Diagnosis
Scoring system

Positive points
Age at onset Less than 30 (+2)/30-40 years (+1)
Foot intermittent claudication Present (+2)/ by history (+1)
Upper extremity Symptomatic (+2)/ asymptomatic
(+1)
Migrating superficial vein Present (+2)/ by history only (+1)
thrombosis
Raynaud Present (+2)/ by history only (+1)
Angiography; biopsy If typical both (+2)/ either(+1)
Negative points
Age at onset 45-50 (-1)/more than 50 years (-2)
Sex, smoking Female (-1)/ nonsmoker (-2)
Location Single limb (-1)/no LE involved (-2)
Absent pulses Brachial (-1)/femoral (-2)
Arteriosclerosis, diabetes, Discovered after diagnosis 5.1-10
hypertension, hyperlipidemia years (-1)/2.1- 5 years later (-2)

Number of Probability of diagnosis

points
0-1 Diagnostic excluded
2-3 Suspected, low probability
4-5 Probable, medium
probability
6 or more Definite, high probability

Tes-tes berikut ini dapat menunjukkan penyumbatan pembuluh darah pada tangan atau kaki yang
terkena:
 Angiography/arteriography of the extremity
 Doppler ultrasound of the extremity

Tes-tes yang seringkali digunakan sebagai marker untuk diagnosis vaskulitis sistemik, seperti acute-
phase reactant. Profiling serologi lengkap harus didapatkan :
 CBC count with differential  Antinuclear antibody
 Liver function tests  Rheumatoid factor
 Renal function tests  Complement
 Urinalysis  Anticentromere antibody
 Glucose (fasting)  Scl-70 antibody
 Erythrocyte sedimentation rate  Antiphospholipid antibodies
 C-reactive protein

Allen Test : hasil tes yang abnormal mengindikasikan adanya penyakit arterial distal dan
membuktikkan adanya keterlibatan ekstrimitas atas sebagai tambahan dari ekstrimitas bawah
memabantu untuk membedakan dari athrosklerosis.
Cara : Tangan pasien diminta untuk dikepalkan yang akan menghilangkan darah ke tangan dan
jemari. Jempol pemeriksa digunakan untuk meng-oklusi arteri radial dan ulna. Lalu pasien membuka
kepalannya, setelah pemeriksa melepaskan tekanan pada arteri ulnaris sedangkan arteri radial tetap
dikompresi. Kembalinya warna tangan dengan segera mengindikasikan kepatenan arteri ulnaris
(normal atau negative). Kepatenan arteri radialis dapat diketahui dengan mengulang maneuver tapi
yang dilepas tekanannya adalah arter radial.
Kegagalan tangan untuk dengan segera mengisi ulang dengan darah mengindikasikan adanya oklusi
pada bagian distal arteri tersebut.

Diagnosis Banding
 Antiphospholipid Antibody Syndrome and  Peripheral Arterial Occlusive Disease
Pregnancy  Polyarteritis Nodosa
 Atherosclerosis  Raynaud Phenomenon
 Diabetes Mellitus, Type 1  Reflex Sympathetic Dystrophy
 Diabetes Mellitus, Type 2  Scleroderma
 Frostbite  Systemic Lupus Erythematosus
 Giant Cell Arteritis  Takayasu Arteritis
 Gout  Thoracic Outlet Obstruction
 Infrainguinal Occlusive Disease

Treatment
Penghentian merokok atau mengurangi sampai sekurang-kurangnya merupakan satu-satunya
strategi yang terbukti mencegah progresi dari penyakit. Strategi-strategi berikut juga penting dalam
pencegahan komplikasi dari Buerger’s disease :
 Menggunakan alas kaki protektif yang pas dan nyaman untuk mencegah trauma kaki dan cedera
thermal maupun kimiawi.
 Pengobatan dini dan agresif terhadap luka ekstrimitas untuk melindunginya dari infeksi
 Menghindari udara dingin yang dapat mengurangi aliran darah ke tangan dan kaki
 Menghindari obat-obatan yang menyebabkan vasokonstriksi. Aspirin dan vasodilator dapat
Digunakan.
Memotong syaraf yang menuju ke area tersebut (surgical symphatectomy) juga dapat membantu
mengurangi rasa nyeri.

Medication
Selain dari penggunaan eksperimental dari iloprost IV (prostaglandin analogue) dan thrombolytics,
kegunaaan antibiotik untuk mengobati ulceryang terinfeksi, dan pengobatan palliative untuk nyeri
ischemic dengan nonsteroidal dan narcotic analgesics, semua bentuk pengobatan farmakologis
secara umum inefektif dalam pengobatan Buerger disease, termasuk steroid, calcium channel
blockers, reserpine, pentoxifylline, vasodilator, antiplatelet drugs, dan antikoagulan.

Komplikasi
 Ulkus
 Gangrene
 Infeksi
 Amputasi
 Oklusi yang jarang dari arteri-arteri coronary, renal, splenic, atau mesenteric.

Prognosis
Prognosis pasien Thromboangiitis obliterans ditentukan oleh absolute avoidance to smoking.
Gejala-gejalanya akan menghilang setelah pasien berhenti merokok seutuhnya. Namun pada
beberapa pasien, amputasi tidak dapat dihindari.