LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Telp/HP :

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Penelitian/Survei berjudul:

Hubungan Karakteristik Responden (Usia, Jenis Kelamin, Status Perkawinan,

Pendidikan, Riwayat Keluarga Hipertensi) Terhadap Hipertensi Pada Petugas
Keamanan Dan Kebersihan di Perguruan Tinggi, Jakarta Pusat Dan Tinjauannya
Menurut Pandangan Islam

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan, maka saya berhak mengajukan
pengunduran diri dari kegiatan Penelitian/Survei ini. Jika ada hal-hal yang kurang jelas, dapat
menghubungi peneliti langsung (Nabila Ashila Fathya, 081251203052)

Demikianlah persetujuan ini setelah penjelasan informed consent ini saya buat dalam keadaan
sadar dan tidak dibawah tekanan.

Jakarta, ________________2020

Peneliti, Responden,

Nabila Ashila Fathya __________________

1102017161
 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Telp/HP :

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Penelitian/Survei berjudul:

Hubungan Antara Gaya Hidup (Merokok, Olahraga, dan Makanan Siap Saji)
Terhadap Hipertensi Pada Karyawan Keamanan dan Kebersihan Usia Dewasa Muda
di Perguruan Tinggi, Jakarta Pusat Dan Tinjauannya Menurut Pandangan Islam

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan, maka saya berhak mengajukan
pengunduran diri dari kegiatan Penelitian/Survei ini. Jika ada hal-hal yang kurang jelas, dapat
menghubungi peneliti langsung (Tiara Sugirahmah Auliyah, 081289115842)

Demikianlah persetujuan ini setelah penjelasan informed consent ini saya buat dalam keadaan
sadar dan tidak dibawah tekanan.

Jakarta, ________________2020

Peneliti, Responden,

Tiara Sugirahmah Auliyah __________________

1102017231
 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Telp/HP :

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Penelitian/Survei berjudul:

Hubungan Status Gizi Dan Aktivitas Fisik Terhadap Hipertensi Pada Petugas
Keamanan dan Kebersihan Usia Dewasa Muda di Perguruan Tinggi, Jakarta Pusat
Dan Tinjauannya Menurut Pandangan Islam

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan, maka saya berhak mengajukan
pengunduran diri dari kegiatan Penelitian/Survei ini. Jika ada hal-hal yang kurang jelas, dapat
menghubungi peneliti langsung (Thasya Ratu Renalita, 085946527831)

Demikianlah persetujuan ini setelah penjelasan informed consent ini saya buat dalam keadaan
sadar dan tidak dibawah tekanan.

Jakarta, ________________2020

Peneliti, Responden,

Thasya Ratu Renalita __________________

1102017229
 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Telp/HP :

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Penelitian/Survei berjudul:

Hubungan Stress Kerja Terhadap Hipertensi Pada Petugas Keamanan dan Kebersihan
Usia Dewasa Muda di Perguruan Tinggi, Jakarta Pusat Dan Tinjauannya Menurut
Pandangan Islam

Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan, maka saya berhak mengajukan
pengunduran diri dari kegiatan Penelitian/Survei ini. Jika ada hal-hal yang kurang jelas, dapat
menghubungi peneliti langsung (Munawarah, 082124337432)

Demikianlah persetujuan ini setelah penjelasan informed consent ini saya buat dalam keadaan
sadar dan tidak dibawah tekanan.

Jakarta, ________________2020

Peneliti, Responden,

Munawarah __________________

1102017159
 LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden

Dengan Hormat,

Perkenalkan, nama saya Nabila Ashila Fathya, saya sedang menempuh pendidikan
kedokteran umum di Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. Saat ini saya sedang
melaksanakan penelitian yang berjudul “Hubungan Karakteristik Responden (Usia, Jenis
Kelamin, Status Perkawinan, Pendidikan, Riwayat Keluarga Hipertensi) Terhadap Hipertensi
Pada Petugas Keamanan dan Kebersihan di Perguruan Tinggi, Jakarta Pusat Dan Tinjauannya
Menurut Pandangan Islam”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan karakteristik responden (usia,

jenis kelamin,status perkawinan, pendidikan, riwayat keluarga hipertensi) terhadap
hipertensi pada petugas keamanan dan kebersihan di perguruan tinggi, jakarta pusat
dan tinjauannya menurut pandangan islam.

Saya memohon kesediaan saudara untuk bersedia menjadi responden dengan

menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuisioner sesuai dengan petunjuk yang
diberikan dengan jujur dan apa adanya.

Penelitian ini bersifat rahasia, kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh
peneliti dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Peneliti juga akan menjaga hak-
hak saudara dengan cara tidak memaksa untuk menjadi responden untuk mengisi kuisioner
yang peneliti berikan. Nama responden tidak akan dicantumkan dan akan dihilangkan setelah
data diolah dan penelitian ini selesai.

Atas kesediaan Anda meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan ini, saya ucapkan
Terima Kasih.
 LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden

Dengan Hormat,

Perkenalkan, nama saya Tiara Sugirahmah Auliyah, saya sedang menempuh pendidikan
kedokteran umum di Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. Saat ini saya sedang
melaksanakan penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Gaya Hidup (Merokok, Olahraga,
dan Makanan Siap Saji) Terhadap Hipertensi Pada Karyawan Keamanan dan Kebersihan
Usia Dewasa Muda di Perguruan Tinggi, Jakarta Pusat Dan Tinjauannya Menurut Pandangan
Islam”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan gaya hidup (merokok,

olahraga, dan makanan siap saji) terhadap hipertensi pada karyawan keamanan dan
kebersihan usia dewasa muda di perguruan tinggi, jakarta pusat dan tinjauannya
menurut pandangan islam.

Saya memohon kesediaan saudara untuk bersedia menjadi responden dengan

menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuisioner sesuai dengan petunjuk yang
diberikan dengan jujur dan apa adanya.

Penelitian ini bersifat rahasia, kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh
peneliti dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Peneliti juga akan menjaga hak-
hak saudara dengan cara tidak memaksa untuk menjadi responden untuk mengisi kuisioner
yang peneliti berikan. Nama responden tidak akan dicantumkan dan akan dihilangkan setelah
data diolah dan penelitian ini selesai.

Atas kesediaan Anda meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan ini, saya ucapkan
Terima Kasih.
 LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden

Dengan Hormat,

Perkenalkan, nama saya Thasya Ratu Renalita, saya sedang menempuh pendidikan
kedokteran umum di Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. Saat ini saya sedang
melaksanakan penelitian yang berjudul “Hubungan Status Gizi Dan Aktivitas Fisik Terhadap
Hipertensi Pada Petugas Keamanan dan Kebersihan Usia Dewasa Muda di Perguruan Tinggi,
Jakarta Pusat Dan Tinjauannya Menurut Pandangan Islam”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan status gizi dan aktivitas fisik
terhadap hipertensi pada petugas keamanan dan kebersihan usia dewasa muda di
perguruan tinggi, jakarta pusat dan tinjauannya menurut pandangan islam.

Saya memohon kesediaan saudara untuk bersedia menjadi responden dengan

menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuisioner sesuai dengan petunjuk yang
diberikan dengan jujur dan apa adanya.

Penelitian ini bersifat rahasia, kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh
peneliti dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Peneliti juga akan menjaga hak-
hak saudara dengan cara tidak memaksa untuk menjadi responden untuk mengisi kuisioner
yang peneliti berikan. Nama responden tidak akan dicantumkan dan akan dihilangkan setelah
data diolah dan penelitian ini selesai.

Atas kesediaan Anda meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan ini, saya ucapkan
Terima Kasih.
 LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden

Dengan Hormat,

Perkenalkan, nama saya Munawarah, saya sedang menempuh pendidikan kedokteran

umum di Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. Saat ini saya sedang melaksanakan
penelitian yang berjudul “Hubungan Stress Kerja Terhadap Hipertensi Pada Petugas
Keamanan dan Kebersihan Usia Dewasa Muda di Perguruan Tinggi, Jakarta Pusat Dan
Tinjauannya Menurut Pandangan Islam”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan stress kerja terhadap hipertensi
pada petugas keamanan dan kebersihan usia dewasa muda di perguruan tinggi, jakarta
pusat dan tinjauannya menurut pandangan islam.

Saya memohon kesediaan saudara untuk bersedia menjadi responden dengan

menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuisioner sesuai dengan petunjuk yang
diberikan dengan jujur dan apa adanya.

Penelitian ini bersifat rahasia, kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh
peneliti dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Peneliti juga akan menjaga hak-
hak saudara dengan cara tidak memaksa untuk menjadi responden untuk mengisi kuisioner
yang peneliti berikan. Nama responden tidak akan dicantumkan dan akan dihilangkan setelah
data diolah dan penelitian ini selesai.

Atas kesediaan Anda meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan ini, saya ucapkan
Terima Kasih.
 Petunjuk: Isilah pertanyaan berikut ini dengan lengkap dan jelas serta berilah tanda
check list () pada jawaban yang Anda pilih

I. Identitias Responden
ID Responden :
Tanggal pengambilan data :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
No. HP yang bisa dihubungi:
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan : (diisi oleh pemeriksa)
Jabatan :
Status kerja :
a. Unit kerja :
b. Lama kerja :
c. Masa kerja dalam setahun :
d. Waktu bekerja dalam sehari : jam/hari
Tekanan Darah : (diisi oleh pemeriksa)
a. Sistolik : mmHg
b. Diastolik : mmHg
Tekanan Darah (setelah Cold Presurre Test) : (diisi oleh pemeriksa)
a. Sistolik: mmHg
b. Diastolik: mmHg
Umur : tahun
Status perkawinan :
 Kawin  Tidak/belum kawin
Pendidikan :
 Tidak/belum sekolah  SD  SMP  SMA
 Belum/tidak tamat SD/SMP/SMA  Perguruan Tinggi (D3/S1 keatas)
Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) :
 Ada riwayat  Tidak ada riwayat
II. Indeks Massa Tubuh (IMT) (diisi oleh pemeriksa)
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
IMT = kg Nilai IMT = m2
III. GAYA HIDUP
Merokok
1. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok?
 Ya  Tidak

Olahraga
2. Apakah Anda rajin berolahraga?
 Ya  Tidak

3. Jenis olahraga apa yang Anda lakukan?

 Bersepeda  Voli  Jogging  Bulutangkis
 Futsal  Basket  Aerobik (treadmill, berlari, berenang,
zumba atau senam aerobik)  Lainnya:____________________________________

4. Berapa lama durasi Anda melakukan olahraga tersebut?

 < 30 menit, __________________ (sebutkan dalam menit)
 ≥ 30 menit

5. Berapa kali Anda berolahraga dalam 1 minggu?

 1 kali  2 kali  3 kali  4 kali
 ≥ 5 kali

Petunjuk: Kuesioner ini dirancang untuk mengetahui sejauh mana berbagai kondisi
hidup yang sifatnya sangat pribadi menjadi sumber stres Anda. Untuk setiap
pertanyaan Anda harus memilih seberapa sering kondisi yang menjadi sumber stres
Anda

Alternative jawaban
1 : Bila keadaan yang diuraikan tidak pernah menimbulkan stres.
2 : Bila keadaan yang diuraikan jarang sekali menimbulkan stres.
3 : Bila keadaan yang diuraikan jarang menimbulkan stres.
4 : Bila keadaan yang diuraikan kadang-kadang menimbulkan stres.
5 : Bila keadaan yang diuraikan sering menimbulkan stres.
6 : Bila keadaan yang diuraikan sering sekali menimbulkan stres.
7 : Bila keadaan yang diuraikan selalu menimbulkan stres.

IV. SURVEI DIAGNOSIS STRES (SDS)

Berilah tanda check list () pada jawaban yang Anda pilih

No. Pernyataan 1 2 3 4 5 6 7
1. Tujuan tugas dan perkerjaan saya tidak jelas
2. Saya mengerjakan tugas-tugas atau proyek-
 proyek yang tidak perlu
3. Saya membawa pulang perkerjaan ke rumah
setiap sore hari atau akhir pekan agar dapat
mengejar waktu
4. Tuntutan-tuntutan mengenai mutu perkerjaan
terhadap saya keterlaluan
5. Saya tidak mempunyai kesempatan yang
memadai untuk maju dalam organisasi ini
6. Saya bertanggung jawab untuk pegembangan
karyawan lain
7. Saya tidak jelas kepada siapa harus melapor
dan / atau siapa yang melapor kepada saya
8. Saya terjepit ditengah-tengah antara atasan dan
bawahan saya
9. Saya menghabiskan waktu terlalu banyak untuk
pertemuan-pertemuan yang tidak penting yang
menyita waktu saya
10. Tugas-tugas yang diberikan kepada saya kadang-
kadang terlalu sulit dan/atau terlalu kompleks
11. Kalau saya ingin naik pangkat, saya harus
mencari perkerjaan pada satuan kerja
12. Saya bertanggung jawab untuk membimbing
dan/atau membantu bawahan saya
menyelesaikan masalahnya
13. Sayatidak mempunyai wewenang untuk
melaksanakan tanggung jawab perkerjaan saya
14. Jalur perintah yang formal tidak dipatuhi
15. Saya bertanggung jawab atas semua proyek
pererjaan dalam waktu bersamaa yang hampir
tidak dapat dikendalikan
16. Tugas-tugas tampaknya makin hari menjadi
makin kompleks
17. Saya merugikan kemajuan karir saya dengan
menetap di organisasi ini
18. Saya bertindak atau membuat keputusan-
keputusan yang mempengaruhi keselamatan dan
kesejahteraan orang lain
19. Saya tidak mengerti sepenuhnya apa yang
diharapkan dari saya
20. Saya melakukan perkerjaan yang diterima oleh
satu orang tapi tidak diterima oleh orang lain
21. Saya benar-benar mempunyai perkerjaan yang
lebih banyak daripada yang biasanya saya
dapatkan sehari-hari
22. Organisasi mengharapkan saya melebihi
keterampilan dan/atau kemampuan yang saya
 miliki
23. Saya hanya mempunyai sedikit kesempatan
untuk berkembang dan belajar baru dalam
perkerjaan saya
24. Tanggung jawab saya dalam organisasi ini lebih
mengenai orang dari pada barang.
25. Saya tidak mengerti bagian yang diperankan
pekerjaan saya dalam memenuhi tujuan
organisasi keseluruhan.
26. Saya menerima permintaan-permintaan yang
saling bertentangan dari satu orang atau lebih.
27. Saya merasa bahwa saya betul-betul tidak punya
waktu untuk istirahat berkala.
28. Saya kurang terlatih dan/atau kurang
pengalaman untuk melaksanakan tugas-tugas
saya secara memadai.
29. Saya merasa mandeg dalam karir saya.
30. Saya bertanggung jawab atas hari depan (karir)
orang lain.

Diisi oleh pemeriksa

Total Score Score Kesimpulan

Score Am : role ambiquity
Score Co : role conflict
Score OQl : role over load qualy
Score Re : responsibility for people
Score CD : career development
Score Re : responsibility for people
1 + 7+ 13 + 19 + 25
2+ 8 + 14 + 20 + 26
4 + 10 + 16 + 22 + 28
6 + 12 + 18 + 24 + 30
5 + 11 + 17 + 23 + 29
6 + 12 + 18 + 24 + 30

Catatan :
 score < = 9 derajat stress RINGAN
 score 10-24 derajat stress SEDANG
 score > 24 derajat stress BERAT

KUISIONER FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE FAST FOOD

Petunjuk: Berilah tanda check list () pada kolom frekuensi yang sesuai berdasarkan
jenis makanan dan frekuensi konsumsi yang tersedia
 NAMA FREKUENSI KONSUMSI FAST FOOD DALAM 1
MAKANAN BULAN TERAKHIR
NO
SIAP SAJI KET
. Tidak
(FAST 1x/mgg 2x/mgg 3x/mgg 4x/mgg 5x/mgg
FOOD) pernah
1. Fried
chicken
(ayam
goreng
krispi)
2. French fries
(kentang
goreng)
3. Hamburger
4. Sandwich
5. Hot Dog
6. Chicken
nugget
7. Beef steak
8. Pizza
9. Spaghetti
10. Donat (J.Co,
Dunkin
Donat)

KUISIONER AKTIVITAS FISIK MENURUT BOUCHARD

Petunjuk:
1. Kuisioner dibuat untuk mengetahui gambaran tingkat aktivitas fisik .
2. Pencatatan kuisioner dilakukan selama 3 (tiga) hari, dengan perincian 2 (dua) hari
kerjadan 1 (satu) hari libur, dengan menuliskan nomor kategori aktivitas fisik yang
 dilakukan setiap hari pada kolom yang tersedia. Apabila aktivitas fisik dilakukan
secara terus menerus (misalnya tidur), maka pada kolom tersebut harap ditandai
dengan garis lurus sampai terjadi perubahan pada aktivitas fisik berikutnya.
3. Pada kuisioner, 1 kolom mendatar mewakili 15 (lima belas) menit, sedangkan kolom
menurun mewakili jumlah 24 (dua puluh empat) jam dalam sehari.
4. Pengisian kuisioner dimulai pada hari Pertama jam 00.00 WIB dan berakhir pada hari
ketiga jam 24.00 WIB.

Pengelompokan aktivitas fisik untuk metode pencatatan Bouchard.

Perkiraan jumlah
Kategori Contoh aktivitas pengeluaran
energi*
1 Berbaring : tidur, beristirahat di ranjang 0,26
2 Duduk : - mendengarkan di dlaam kelas
- Makan
- Menulis atau mengetik
- Membaca
- Mendengarkan radio atau menonton TV
- Mandi
3 Berdiri, aktivitas ringan : 0,38
- Mencuci bagian tubuh
- Bercukur
- Menyisir rambut
- Memasak
- Membersihkan debu
4 Berpakaian 0,57
Mandi
Mengendarai mobil
Berjalan-jalan
5 Pekerjaan manual ringan : 0,83
- Pekerjaan rumah tangga - Penjahit
(membersihkan jendela, menyapu, dll) - Pembut bir
- Pekerjaan laboratorium - Pelukis
- Pertukangan kayu - Mekanik
- Pertukangan batu - Tukang kue
(roti)
- Mengendarai traktor pertanian
- Memberi makan hewan di peternakan
- Membereskan ranjang
Berjalan agak cepat (ke sekolah, belanja)
6 Olahraga atau aktivitas di waktu senggang tingkat ringan: 1
- Kano (ringan) - Panahan
- Bola voli - Bowling
 - Tenis meja - Croquet
- Baseball (kecuali pitcher) - Berlayar
- Golf - Bersepeda
- Mendayung

7 Pekerjaan manual tingkat sedang : 1,2

- Mengoperasikan mesin
- Memperbaiki pagar
- Memasukkan tas-tas / kotak-kotak
- Bercocok tanam
- Pekerjaan kehutanan (menggunakan gergaji listrik dan
penanganan kayu gelondongan)
- Pekerjaan pertambangan
- Menyekop salju
8 Olahraga atau aktivitas di waktu senggang tingkat sedang: 1,4
- Baseball (pitcher) - Mengendarai kuda
- Bulu tangkis - Ski es
- Kano - Berenang
- Bersepeda (kompetisi) - Senam
- Menari - Jalan cepat
- Tenis - Jogging (lari pelan)
9 Pekerjaan manual yang berat : 1,95
- Menebang pohon dengan kampak
- Menggergaji dengan gergaji tangan
- Memotong cabang dahan pohon
Olahraga atau aktivitas di waktu senggang tingkat berat :
- Berlari (kompetisi) - ice hockey
- Tinju - Bola basket
- Mendaki gunung - football
- Squash
Keterangan : * Satuan yang digunakan : kcal/kg/15 menit

BOUCHARD 3 DAY PHYSICAL ACTIVITY RECORD

Hari 1 Menit
0 - 15 16 - 30 31 - 45 46 - 60
Tgl : Jam
0
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
BOUCHARD 3 DAY PHYSICAL ACTIVITY RECORD
Hari 2 Menit
0 - 15 16 - 30 31 - 45 46 - 60
Tgl : Jam
0
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
BOUCHARD 3 DAY PHYSICAL ACTIVITY RECORD
Hari 3 Menit
0 - 15 16 - 30 31 - 45 46 - 60
Tgl : Jam
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 16
17
18
19
20
21
22
23

KUISIONER STATUS GIZI

Petunjuk: Isilah kolom jenis makanan atau minuman yang Anda konsumsi dalam satu
hari beserta jumlah porsi/takaran hidangan tersebut (WAJIB DI ISI!)

Tabel Panduan

Waktu Makan dan Jenis Makanan atau Minuman Kalori (di isi
HARI
Minum (beserta satuan URT) peneliti)

Makan Pagi Sereal (1 mkk)

1 Teh (1 ckr)
Telur (1 btr)
 Snacks (Makanan
Ringan)
Makan Siang Nasi goreng (1prg)
Ayam(2ptg)

Snacks (Makanan Mie rebus (1mkk)

Ringan)
Makan Malam Bakso(1 mkk)
Teh botol (1 btl)

Snacks Apel (1 bh), susu (1 gls)

(MakananRingan) Makanan ringan (1 bks)

Keterangan:

mkk= Mangkuk ptg= Potong bks= Bungkus

ckr= Cangkir prg= Piring

btr = Butir gls= Gelas

Waktu Makan dan Jenis Makanan atau Minuman Kalori (di isi
HARI
Minum (beserta satuan URT) peneliti)

MINGG Makan Pagi

U

Snacks (Makanan
Ringan)
Makan Siang

Snacks (Makanan
Ringan)
Makan Malam

Snacks
(MakananRingan)

Jumlah Kalori

Waktu Makan dan Jenis Makanan atau Minuman

HARI
Minum (beserta satuan URT) Kalori (di isi
 peneliti)

SENIN Makan Pagi

Snacks (Makanan
Ringan)
Makan Siang

Snacks (Makanan
Ringan)
Makan Malam

Snacks
(MakananRingan)

Jumlah Kalori

Waktu Makan dan Jenis Makanan atau Minuman Kalori (di isi
HARI
Minum (beserta satuan URT) peneliti)

SELASA Makan Pagi

Snacks (Makanan
Ringan)
Makan Siang

Snacks (Makanan
Ringan)
Makan Malam

Snacks
(MakananRingan)

Jumlah Kalori