PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER
1. MM Limfoma
1.1 Definisi dan Klasifikasi
Limfoma adalah sekumpulan keganasan primer
pada kelenjar getah bening dan jaringan limfoid
(Kemenkes, 2015).
Limfoma merupakan penyakit keganasan yang
berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik
dan imunitas tubuh (Swerdlow, 2016). Limfoma terjadi
akibat dari adanya pertumbuhan yang abnormal dan
tidak terkontrol dari sel sistemimun yaitu limfosit. Sel
limfosit yang bersifat ganas ini dapat menuju ke
berbagai bagian dalam tubuh seperti limfonodi, limfa,
sumsum tulang belakang, darah atau berbagai organ
lainnya yang kemudian dapat membentuk suatu massa
yang disebut sebagai tumor. Tubuh memiliki 2 jenis
limfosit utama yang dapat berkembang men-jadi
limfoma yaitu sel-B limfosit dan sel-T limfosit.
Sumber:
Hodgkin Lymphoma Guidelines: Diagnosis, Staging, Risk
Stratification.Emedicine.medscape.com.http://e
medicine.medscape.com/article/2500018-
overview#showall.
Kemenkes. 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker
Limfoma Non-Hodgkin. Komite Nasional
Penanggulangan Kanker.
Klasifikasi
1) Limfoma Non Hodgkin (LNH)
Merupakan sekumpulan besar keganasan
primer kelenjar getah bening, yang dapat berasal
dari limfosit B, limfosit T, dan terkadang sel NK
(Kemenkes, 2015). Bentukan sel ganas pada LNH
adalah sel limfosit yang berada pada salah satu
tingkat diferensiasinya, baik limfosit T atau limfosit
B; bersifat heterogen dengan spektrum bervariasi
dari tumor yang sangat agresif sampai kelainan
indolen dengan perjalanan lama dan tidak aktif. Sel
limfosit akan berproliferasi secara tak terkendali
yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh
sel NHL berasal dari satu sel limfosit, sehingga
semua sel dalam tumor pasien NHL sel B memiliki
imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya
(Reksodiputro, 2008).
NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161
Non hodgkin limfoma merupakan suatu
keganasan yang dimulai ketika limfosit
berdiferensiasi menjadi sel yang abnormal. Sel yang
abnormal akan terus bereplikasi menggandakan
dirinya terus menerus dan bertambah banyak.
Abnormal sel tidak dapat melakukan apoptosis.
Mereka juga tidak bisa memproteksi tubuh dari
infeksi dan penyakit imun lainnya. Sel yang
abnormal akan membentuk ekstra sel yang akan
menjadi suatu massa di jaringan yang disebut tumor
(U.S. Department of Health and Human Service ,
2007)
Klasifikasi LNH:
Formulasi Kerja (Working Formulation) membagi
limfoma non-hodgkin menjadi tiga kelompok
utama, antara lain:
a) Limfoma Derajat Rendah
Kelompok ini meliputi tiga tumor, yaitu limfoma
limfositik kecil, limfoma folikuler dengan sel
belah kecil, dan limfoma folikuler campuran sel
belah besar dan kecil.
b) Limfoma Derajat Menengah
Ada empat tumor dalam kategori ini, yaitu
limfoma folikuler sel besar, limfoma difus
sel belah kecil, limfoma difus campuran sel
besar dan kecil, dan limfoma difus sel besar.
c) Limfoma Derajat Tinggi
Terdapat tiga tumor dalam kelompok ini, yaitu
limfoma imunoblastik sel besar, limfoma
limfoblastik, dan limfoma sel tidak belah kecil
(Buku IPD jilid 3 edisi 6)
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

dapat terjadi dalam perjalanan penyakit berupa

nodul yang tidak teratur yang tersusun dari
campuran sel RS dan sel-sel reaktif (Kumar, 2015).

Klasifikasi LH menurut Rye:

1) Sklerosis nodular
Paling lazim ditemukan. Frekuensi pada pria dan
wanita sama, mengenai leher bagian bawah,
supraklavikula dan KGB mediastinum. Diderita
2) Limfoma Hodgkin
oleh orang dewasa muda atau remaja dan
LH merupakan penyakit keganasan yang
prognosis baik. Terdapat variasi sel RS yaitu sel
mengenai sel-B limfosit dan khas ditandai oleh
lakuna yang besar, satu inti yang multilobus,
adanya sel Reed Sternberg dengan latar belakang
anak inti kecil banyak, sitoplasma pucat.
sel radang pleomorf (limfosit, eosinofil, neutrophil,
Imunofenotipe sel lakuna sama dengan sel RS
sel plasma dan histiosit) (Kumar, 2015).
lain ditemukan pada subtipe klasik. Ada pita-
Ciri khas LH adalah sel Reed-Strenberg yaitu
pita kolagen yang membagi jaringan limfoid
sel yang sangat besar (diameter 15-45 mm), inti
menjadi nodul-nodul berbatas jelas. Fibrosis
multi-lobus, anak inti mencolok dan banyak
sedikit atau banyak dan sebukan sel
sitoplasma, agak eosinofilik. Yang paling khas adalah
mengandungi limfosit, eosinofil, histiosit dan sel
sel dengan dua inti (nuclear lobes) seperti bayangan
lakuna dalam berbagai proporsi (Kumar, 2015).
cermin, masing0masing punya anak inti besar
(seperti jisim inklusi) asidofilik, dikelilingi oleh
daerah yang jernih, gambaran seperti mata burung
hantu. Membran inti jelas. Sel RS khas dan varian-
variannya punya ciri imunofenotipe yaitu
mengekspresikan CD15 dan CD30 dan tidak
mengekspresikan CD45, antigen sel B dan Antigen
sel T. Sel RS lazim dijumpai pada subtipe sklerosis
nodular, jarang pada subtipe dominan limfosit
(Kumar, 2015).
Pemeriksaan imunofenotipe untuk
membedakan limfoma hodgkin dari keadaan reaktif
dan limfoma jenis lainnya. Pada semua subtipe,
terlibatnya limpa, hati , sumsum tulang, dan organ
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER
2) Sel campuran (mixed cellularity)
Paling lazim, pada penderita ≥ 50 tahun dengan
frekuensi sekitar 25%. Pada pria. Banyak sel RS
klasik di antara sel-sel radang seperti limfosit
kecil, eosinofil, sel plasma, dan makrofag.
Manifestasi subtipe ini lebih tersebar dan lebih
sistemik dibandingkan sklerosis nodular (Kumar,
2015)
3) LH subtipe predominan limfosit
Sekitar 5%. Khas yait sel RS varian
limfohistiositik (L&H) intinya berlobus banyak
dan besar menyerupai berondong jagung
(popcorn cells). Sel RS ditemukan di dalam
nodul besar terutama yang mengandung sel B
kecil dalam keadaan istirahat. Sel eosinofil,
neutrofil, dan sel plasma sangat sedikit atau
tidak ada, dan sel RS yang khas jarang. L&H
mengekspresikan petanda sel B (CD20) dan
tidak mengekspresikan CD15 dan CD30.
Terdapat limfadenopati leher atau aksila,
prognosisnya baik (Kumar, 2015).
NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161
4) Kaya limfosit (lymphocyte rich)
LH tipe lymphocyte richmencangkup kurang dari
5% dari keseluruhan kasus LH. Karakteristik
histologic dari LH tipe ini ada-lah adanya sel
Reed Sternberg dengan latar belakang infiltrat
sel lim-fosit serta sedikit eosinofildan sel plasma
yang dapat berpola difus atau noduler (Bakta,
2006; Medscape, 2016).
5) Jarang limfosit (lymphocyte depletion)
Tipe LH yang paling jarang dijumpai dan hanya
mencangkup kurang dari 1% dari keseluruhan
kasus LH namun merupakan tipe LH yang paling
agresif dibandingkan dengan tipe LH lainnya. LH
tipe ini paling sering ter-jadi pada penderita
dengan usia yang sudah lanjut dan seringkali
dihubungkan dengan infeksi virus HIV/AIDS.
Infiltrat pada LH tipe ini lebih sering tampak
difus dan hiposeluler sedangkan sel Reed
Sternberg hadir dalam jumlah yang besar dan
bentuk yang bervariasi. LH tipe lymphocyte
depleted dapat dibagi menjadi subtipe retikuler
dengan sel Reed Sternberg yangdominan dan
sedikit limfosit serta subtipe fibrosis difus di
mana kelenjar getah bening digantikan oleh jari-
ngan ikat yang tidak teratur dan dijumpai sedikit
sel limfosit dan sel Reed Sternberg (Bakta, 2006;
Medscape, 2016).
Klasifikasi LH menurut WHO:
1) Nodular lymphocyte predominance hodgkin
lymphoma (nodular LPHL), dikenal sebagai indolent
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

B cell non hodgkin lymphoma dan bukan true  Imunodefisiensi

hodgkin disease. Tipe ini mempunyai sel limfosit 25% kelainan herediter langka yang berhubungan
dan histiosit, CD20 positif tidak ada gambaran sel dengan terjadinya LNH antara lain: severe
RS. combined immunodeficiency, hypogamma
2) Classic hodgkin lymphoma: lymphocyte rich, globulinemia, common variable
lymphocyte depleted, mixed cellurarity, nodular immunodeficiency,wiskott aldrich syndrome, dan
sclerosis. (IPD jilid 3 edisi 6) ataxia telangiectasia. Kelainan tersebut sering
dihubungkan dengan virus epstein-barr (EBV).
 Agen infeksius
EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma burkitt
endemik, jarang pada limfoma burkitt sporadik.
Infeksi awal EBV dan faktor lingkungan
meningkatkan jumlah prekusor yang terinfeksi EBV
dan meningkatkan risiko kerusakan genetik.
Sumber:  Paparan lingkungan dan pekerjaan
Bakta IM. 2006. Hematologi Klinik Ringkas.Edisi 1. Berisiko tinggi pada para pekerja hutan, pertanian,
Jakarta: EGC. dan peternak karna paparan herbisida dan pelarut
Hodgkin Lymphoma Guidelines: Diagnosis, Staging, Risk. organik.
Emedicine.medscape.com.http://emedicine.me  Diet dan paparan lainnya
dscape.com/article/2500018-overview#showall Berisiko tinggi pada orang yang mengonsumsi
Kemenkes. 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang
Limfoma Non-Hodgkin. Komite Nasional terpapar ultraviolet (IPD jilid 3 edisi 6).
Penanggulangan Kanker.
Kumar, V., Abbas, A.K.., Aster, J.C., 2015. Buku Ajar Faktor risiko LH meliputi:
Patologi Robbins Edisi 9. Singapura: Elsevier  Infeksi virus
Saunders. Infeksi virus onkogenik yang menimbulkan lesi
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014. genetik. Virus tersebut adalah virus Epstein-Barr,
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI. sitomegalivirus, HIV dan human herpes virus-6
Jakarta: Interna Publishing. (HHV-6).
 Defisiensi imun
1.2 Etiologi Pada pasien transplantasi organ dengan pemberian
Pada LNH, infeksi virus merupakan salah satu obat imunosupresif atau pada cangkok sumsum
yang dicurigai menjadi etiologi NHL contohnya ialah tulang.
infeksi virus Epstein Barr dan HTLV (Human T  Riwayat keluarga
Lymphoytopic Virus type 1) yang berhubungan dengan Keluarga dari pasien LH (adik-kakak) yang punya
limfoma Burkitt , yang merupakan limfoma sel B. Selain risiko LH (IPD jilid 3 edisi 6).
itu abnormalitas sitogenik seperti translokasi kromosom Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam
juga ikut berperan menyebabkan proliferasi dari AF. 2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III.
limfosit. Pada limfoma sel B ditemukan abnormalitas Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing.
kromosom, yaitu translokasi lengan panjang kromosom
nomor 8 (8q) ke lengan panjang kromosom nomor 14 1.3 Epidemiologi
(14q). (Krisifu, et al., 2004).
Faktor risiko LNH meliputi:
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER
LNH merupakan keadaan klinis yang kompleks
dan bervariasi dalam hal patobiologi maupun
perjalanan penyakit. Insidennya berkisar 63.190 kasus
pada tahun 2007 di AS dan merupakan penyebab
kematian utama pada kanker pada pria usia 20-39
tahun. Di Indonesia, LNH bersama-sama dengan
limfoma Hodgkin dan leukemia menduduki urutan
peringkat keganasan ke-6 (Kemenkes, 2015). LNH lebih
sering terjadi pada pria. Insidensi meningkat seiring
bertambahnya usia dan puncaknya usia 80-84 tahun.
Dari laporan-laporan tersebut di atas terlihat bahwa di
Indonesia limfoma non-Hodgkin lebih banyak dari
penyakit Hodgkin, dan pria selalu lebih banyak daripada
wanita (IPD jilid 3 edisi 6).
LH di Amerika serikat terdapat 7500 kasus baru,
rasio laki-laki dan perempuan adalah 1,3-1,4 : 1.
Terdapat distribusi umur bimodal yaitu usia 15-34
tahun dan diatas 55 tahun (IPD jilid 3 edisi 6).
Sumber:
Kemenkes. 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker
Limfoma Non-Hodgkin. Komite Nasional
Penanggulangan Kanker.
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI.
Jakarta: Interna Publishing.
1.4 Patofisiologi
LNH
Sel limfosit dari kelenjar limfe berasal dari sel sel
induk multipotensial di dalam sumsum tulang. Sel induk
akan bertransformasi menjadi sel progenitor limfosit
yang kemuadian akan berdiferensiasi melalui dua jalur.
Sebagian akan mengalami pematangan di dalam
kelenjar timus menjadi limfosit T. Sebagian lagi akan
menuju kelenjar limfe ataupun tetap berada di sumsum
tulang dan berdiferensiasi menjadi limfosit B.
Apabila ada rangsangan antigen yang sesuai
maka limfosit T akan aktif berpoliferasi sebagai respon
sistem imun seluler. Sedangkan limfosit B akan aktif
menjadi imunoblas yang kemuadian menjadi sel plasma
dan akan membentuk imunoglobulin. Terjadi
perubahan pada sitoplasma sel plasma menjadi lebih
banyak dari pada sitoplasma sel B. Sedangkan limfosit T
NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161
yang aktif akan berukuran lebih besar dari pada sel T
yang belum aktif.
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel
limfoma (abnormal) merupakan akibat terjadinya
mutasi gen pada salah satu sel dari kelompok sel
limfosit yang belum aktif yang tengah berada dalam
proses transformasi menjadi imunoblas akibat respon
dari adanya antigen. Beberapa perubahan pada sel
limfosit inaktif ialah ukurannya semakin lebih besar,
kromatin inti menjadi lebih halus, nukleolinya terlihat
dan protein permukaan sel mengalami perubahan (IPD
jilid 3 edisi 6)
LH
Pada 70% atau sepertiga dari kasus LH yang pernah
dilaporkan di seluruh dunia menunjukkan adanya
keterlibatan infeksi virus Epstein Barr (EBV) pada sel
Reed-Sternberg (Kumar, 2015). Ekspresi gen dari EBV di-
duga memicu terjadinya transformasi dan
pemrograman ulang dari sel-B limfosit menuju salah
satu fenotif LH.Pada saat terjadinya infeksi primer,
EBVakan masukdalamfase laten di dalam memorisel-B
limfosit sehingga EBV mampu bertahan sepanjang masa
hidup sel-B limfosit. EBV kemudianmengkode produk
gen EBNA-1 dan LMP-1 yang diduga berperandalam
proses transformasi memori sel-B lim-fosit. Produk-
produk gen ini bekerja pada jalur sinyal intraseluler di
mana EBNA-1 bekerja secara langsung de-ngan
memberikan umpan negatif pada ek-spresi gen
penekan tumor dan me-ningkatkan perkembangan
tumor melalui umpan positif pada CCL22 yang
kemudian memromosikanaktivasi sel-B limfosit. Pada
saat yang bersamaan, produk gen LMP-1 meniru sinyal
yang dihasilkan oleh CD40 yang bekerja untuk
mengaktifkan jalur sinyal NF-kB, p38, PI3K, AP1 dan JAK-
STATdalam memromosikan kelangsungan hidup sel-B
limfosit.Infeksi EBV juga diduga menjadi penyebab dari
terjadinya mutasi genetik pada gen Ig yang mengkode
reseptor sel-B limfosit di mana EBV kemudian
mengkode gen LMP-2 yang mampu memrogram ulang
sel-B limfosit matur menuju salah satu fenotif LH dan
mencegah terjadinya proses apoptosismelalui aktivasi
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

sinyal penyelamatan pada pusat germinal sel-B limfosit  Dapat pula ditemukan adanya benjolan yang tidak
(McDale, 2015). nyeri di leher, ketiak atau pangkal paha (terutama
Akibat dari adanya serangkaian proses tersebut di atas bila berukuran di atas 2 cm); atau sesak napas
menyebabkan terjadinya ekspansi klonal yang tidak akibat pembesaran kelenjar getah bening
terkontrol dari sel-B limfosit yang kemudianakan mediastinum maupun splenomegali.
mensekresikan berbagai sitokin, seperti IL-5 yang akan Tiga gejala pertama harus diwaspadai karena terkait
menarik dan mengakti-vasi eosinofil dan IL-13 yang dengan prognosis yang kurang baik, begitu pula bila
dapat menstimulasi sel Reed-Sternberg lebih lanjut terdapatnya Bulky Disease (KGB berukuran > 6-10 cm
untuk mengekspresikan CD30 (Ki-1) dan CD15 (Leu-M1). atau mediastinum >33% rongga toraks).
CD30 merupakan pe-nanda aktivasi limfosit yang Menurut Lymphoma International Prognostic Index,
dan ganas, sedangkan CD15 merupakan penanda dari temuan klinis yang mempengaruhi prognosis penderita
granulosit, mo-nosit dan sel-T limfosit yang teraktivasi LNH adalah usia >60 tahun, keterlibatan kedua sisi
yang dalam keadaan normal tidak diekspresikan oleh diafragma atau organ ekstra nodal (Ann Arbor III/IV)
sel-B limfosit (Kumar, 2015; McDale, 2015). Orang dan multifokalitas (>4 lokasi) (Kemenkes, 2015).
dengan riwayat keluarga pernah menderita LH,
terutama saudara kembar dan orang dengan gangguan
sistem imun, seperti penderita HIV/AIDS juga memiliki
resiko yang tinggi untuk menderita LH (Ansell, 2015).
Sumber:
Ansell SM.Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and
Treatment. Mayo Clin Proc. 2015;90(11):1574-
1583p.
Kumar V, Abbas AK, Aster JC. 2013. Robbins Basic
Pathology.Edisi 9. Philadel-phia. W. B. Saunders
Company.
McDade L. Classical Hodgkin’s Lymphoma: Pathogenesis
and Future Treat-ment Directions. Res Medica.
2015;23(1):47-57p.
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI.
Jakarta: Interna Publishing.

1.5 Manifestasi klinis

Gejala yang sering ditemukan pada penderita limfoma
pada umumnya non-spesifik, diantaranya:
 Penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan
 Demam 38oC >1 minggu tanpa sebab yang jelas
 Keringat malam banyak
 Cepat lelah
 Penurunan nafsu makan
 Pembesaran kelenjar getah bening yang terlibat
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

Sumber: McDade L. Classical Hodgkin’s Lymphoma:

Pathogenesis and Future Treat-ment Directions. Res
Medica. 2015;23(1):47-57p.
Gejala klinis LH:
 Limfadenopati dengan konsistensi rubbery dan 1.6 Cara diagnosis dan diagnosis banding
tidak nyeri Cara diagnosis LNH
 Demam, tipe pel-ebstein Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
 Hepatosplenomegali dan pemeriksaan penunjang.

 Neuropati 1) Anamnesis Umum:

 Tanda-tanda obstruksi seperti edema ekstremitas,  Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) atau

sindroma vena kava, kompresi medula spinalis, organ

disfungsi hollow viscera (IPD jilid 3 edisi 6).  Malaise umum

Sumber:  Berat badan menurun 10% dalam waktu 3 bulan
Kemenkes. 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker  Demam tinggi 38 ̊C selama 1 minggu tanpa
Limfoma Non-Hodgkin. Komite Nasional sebab
Penanggulangan Kanker.  Keringat malam
Kumar V, Abbas AK, Aster JC. 2013. Robbins Basic  Keluhan anemia (lemas, pusing, jantung
Pathology.Edisi 9. Philadel-phia. W. B. Saunders berdebar)
Company.  Penggunaan obat-obatan tertentu
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014. Khusus:
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI.  Penyakit autoimun (SLE, Sjorgen, Rheuma)
Jakarta: Interna Publishing.  Kelainan Darah
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014.  Penyakit Infeksi (Toxoplasma, Mononukleosis,
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI. Tuberkulosis, Lues, dsb)
Jakarta: Interna Publishing. 2) Pemeriksaan Fisik
Staging limfoma Hodgkin (LH) yang umum digunakan  Pembesaran KGB
hingga saat ini yaitu staging menurut kriteria Ann Arbor  Kelainan/pembesaran organ
dengan revisi Costwold. Ada-pun staging LH  Performance status: ECOG atau WHO/karnofsky
berdasarkan kriteria tersebut dimuat dalam tabel 2.1 3) Pemeriksaan Diagnostik
a) Biopsi:
1) Biopsi KGB dilakukan cukup pada 1 kelenjar
yang paling representatif, superfisial, dan
perifer. Jika terdapat kelenjar
superfisial/perifer yang paling representatif,
maka tidak perlu biopsi intraabdominal atau
intratorakal. Spesimen kelenjar diperiksa:
 Rutin:
Histopatologi: sesuai kriteria REAL-
WHO
 Khusus
Imunohistokimia
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

2) Diagnosis harus ditegakkan berdasarkan Bila Cincin Waldeyer terkena dilakukan

histopatologi dan tidak cukup hanya dengan laringoskopi.
sitologi. Pada kondisi tertentu dimana KGB f) Cairan tubuh lain (Cairan pleura, cairan asites,
sulit dibiopsi, maka kombinasi core biopsy cairan liquor serebrospinal)
FNAB bersama-sama dengan teknik lain Jika dilakukan pungsi/aspirasi diperiksa sitologi
(IHK, Flowcytometri dan lain-lain) mungkin dengan cara cytospin, disamping pemeriksaan
mencukupi untuk diagnosis rutin lainnya.
3) Tidak diperlukan penentuan stadium g) Imunofenotyping
dengan laparotomi. Minimal dilakukan pemeriksaan
b) Laboratorium: imunohitstokimia (IHK) untuk CD 20 dan akan
1) Rutin Hematologi: lebih ideal bila ditambahkan dengan
 Darah Perifer Lengkap (DPL) : Hb, Ht, pemeriksaan CD45, CD3 dan CD56 dengan
leukosit, trombosit, LED, hitung jenis format pelaporan sesuai dengan kriteria WHO
 Gambaran Darah Tepi (GDT) : morfologi (kuantitatif).
sel darah h) Konsultasi jantung Menggunakan
Analisis urin : urin lengkap echogardiogram untuk melihat fungsi jantung
Kimia klinik: (Kemenkes, 2015).
 SGOT, SGPT, Bilirubin
(total/direk/indirek), LDH, protein total, Cara diagnosis LH
albumin-globulin Penegakan diagnosis dari limfoma Hodgkin (LH)
 Alkali fosfatase, asam urat, ureum, dilakukan dengan mempertimbangkan temuan yang
kreatinin diperoleh pada saat melakukan anamnesis,

 Gula Darah Sewaktu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang terhadap

 Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P penderita.

 HIV, TBC, Hepatitis C (anti HCV, HBsAg) 1) Anamnesis

2) Khusus a) Gejala konstitusional yang terdiri atas:

 Gamma GT  Simtom B yang terdiri atas penurunan berat

 Serum Protein Elektroforesis (SPE) badan lebih dari 10% dalam 6 bulan

 Imunoelektroforesa (IEP) terakhir, demam lebih dari 38 derajat

 Tes Coomb Celcius dan berkeringat di malam hari.

 B2 mikroglobuli  Demam Pel-Ebstein yaitu demam tinggi

c) Aspirasi Sumsum Tulang (BMP) dan biopsi selama 1 sampai 2 minggu lalu terdapat

sumsum tulang dari 2 sisi spina illiaca dengan periode afebril selama 1 sampai 2 minggu

hasil spesimen 1-2 cm kemudian demam tinggi muncul kembali.

d) Radiologi  Pruritus yaitu rasa gatal pada sebagian atau

Untuk pemeriksaan rutin/standard dilakukan seluruh tubuh.

pemeriksaan CT Scan thorak/abdomen. Bila hal  Rasa nyeri yang timbul di daerah limfa

ini tidak memungkinkan, evaluasi sekurang- setelah meminum alkohol.

kurangnya dapat dilakukan dengan : Toraks foto b) Nyeri dada, batuk, sesak napas serta nyeri

PA dan Lateral dan USG seluruh abdomen. punggung atau nyeri tulang.

e) Konsultasi THT c) Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama,

terutama pada LH tipe nodular sclerotic.
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

2) Pemeriksaan Fisik lainnya selain kelenjar getah bening serta tes

a) Limfadenopati asimptomatik, yaitu pembesaran kehamilan pada penderita wanita muda (Bakta,
kelenjar getah bening yang tidak nyeri, biasanya 2006; Longo dkk, 2012; Medscape, 2016).
asimetrik dengan konsistensi yang padat kenyal Sumber:
seperti karet. Adapun predileksi kelenjar getah Bakta IM. 2006. Hematologi Klinik Ringkas.Edisi 1.
bening yang biasanya terlibat, yaitu leher (60- Jakarta: EGC.
70%), axila (10-15%), inguinal (6-12%), Hodgkin Lymphoma: Practice Essentials, Background,
mediastinum (6-11%), hilus paru, kelenjar Pathophysiology. Emedicine.medscape.com.
paraaorta dan retroperitoneal. 2016
b) Splenomegali dan hepatomegali tetapi jarang http://emedicine.medscape.com/article/201886
bersifat masif. -overview#show-all.
c) Sindrom superior vena cava dengan tanda dan Kemenkes. 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker
gelajanya berupadistensi padavena leher dan Limfoma Non-Hodgkin. Komite Nasional
dinding dada, edema pada wajah dan Penanggulangan Kanker.
ekstremitas atas, sesak napasdan sakit kepala Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL,
pada penderita de-ngan limfadenopati Loscalzo J. 2012. Harrison’s Principles of Internal
mediastinum yang bersifat masif. Medicine.Edisi 18. Amerika Serikat: McGraw-Hill
3) Pemeriksaan Penunjang Companies.
a) Pemeriksaan hematologik, dapat ditemukan Diagnosis banding LNH
adanya anemia, neutrofilia, eosinofilia, 1) Infeksius
limfopenia, serta laju endap darah dan LDH  Bakteri (sifilis, brucellosis)
(lactate dehydrogenase serum) yang  Virus (mononukleosis infeksius, sitomegalovirus,
meningkatpada pemeriksaan darah lengkap. HIV, cat scratch fever)
b) Pemeriksaan pencitraan, dapat ditemukan  Mikobakterium (tuberkulosis)
gambaran radiopaque dari nodul unilateral atau  Parasit (toxoplasma)
bilateral yang berbatas tidak tegas atau tegas 2) Autoimun
serta konsolidasi pada pemeriksaan foto polos  Lupus eritrematosus sistemik
dada proyeksi Posterior Anterior (PA);  Sindrom Sjögren
gambaran hiperdens dari massa jaringan lunak  Derivatif Hidantoin
multipel akibat agregasi nodul pada 3) Granulomatosis
pemeriksaan CT scan dengan kontras di daerah  Sarkoidosis
thorax, abdomen ataupelvis. 4) Neoplasma
c) Pemeriksaan histopatologik, dapat ditemukan  Penyakit Hodgkin
adanya sel Reed Sternberg dengan latar
 Leukemia limfositik kronik
belakang sel radang pleomorf pada
 Karsinoma sel kecil paru
pemeriksaaan biopsi kelenjar getah bening.
 Histiositosis maligna
d) Pemeriksaan imunohistokimia, dapat ditemukan
 Melanoma
penanda CD15, CD20 atau CD30 pada sel Reed
 Neoplasma sel germinal
Sternberg.
5) Kondisi lainnya
e) Pemeriksaan lainnya, seperti tes fungsi hati,
 Hiperplasia limfoid reaktif
ginjal dan paru, ekokardiografi dan
 Granulomatosis limfomatoid
eletrokardiografi digunakan untuk mengetahui
 Limfadenopati dermatopati
adanya tanda dan gejala keterlibatan organ
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

 Limfadenopati angioimunoblas Radioterapi memperpanjang disease free

 Penyakit Castleman (Kemenkes, 2015). survival pada beberapa pasien. Standar
Diagnosis banding LH pilihan terapi :
Diagnosis banding serupa dengan yang 1) Iradiasi
dijelaskan untuk limfoma non Hodgkin pada pasien 2) Kemoterapi dilanjutkan dengan radiasi
dengan limfadenopati di leher, infeksi misalnya 3) Kemoterapi (terutama pada stadium ≥2
faringitis bakteri atau virus, mononucleosis infeksiosa menurut kriteria GELF)
dan toksoplasmosis harus disingkirkan. Keganasan lain, 4) Kombinasi kemoterapi dan imunoterapi
misalnya limfoma non Hodgkin, kanker nasofaring dan 5) Observasi
kanker tiroid dapat menimbulkan adenopati leher local. b) LNH INDOLEN / low grade STADIUM II bulky,
Adenopati ketiak harus dibedakan dengan limfoma non III, IV Standar pilihan terapi :
Hodgkin dan kanker payudara. 1) Observasi (kategori 1) bila tidak
Adenopati mediastinum harus dibedakan terdapat indikasi untuk terapi.Termasuk
dengan infeksi, sarkoid dan tumor lain. Pada pasien tua, dalam indikasi untuk terapi:
diagnosis banding mencakup tumor paru dan  Terdapat gejala
mediastinum, terutama karsinoma sel kecil dan non sel  Mengancam fungsi organ
kecil. Medistinitis reaktif dan adenopati hilus akibat  Sitopenia sekunder terhadap
histoplasmosis dapat mirip dengan limfoma, karena limfoma
penyakit tersebut timbul pada pasien asimtomatik.  Bulky
Penyakit abdomen primer dengan hepatomegali,  Progresif
splenomegali dan adenopati massif jarang ditemukan,  Uji Klinik
dan penyakit neoplastik lain, terutama limfoma non 2) Terapi yang dapat diberikan:
Hodgkin harus disingkirkan dalam keadaan ini. 1) Rituximab dapat diberikan sebagai
1.7 Tatalaksana kombinasi terapi lini pertama yaitu
Terapi LNH R-CVP. Pada kondisi dimana
Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara Rituximab tidak dapat diberikan
lain: tipe limfoma (jenis histologi), stadium, sifat tumor maka kemoterapi kombinasi
(indolen/agresif), usia, dan keadaan umum pasien. merupakan pilihan pertama
1) LNH INDOLEN / Low grade: (Ki-67 < 30%) misalnya: COPP, CHOP dan FND.
Yang termasuk dalam kelompok ini adalah: 2) Purine nucleoside analogs
 SLL/small lymphocytic lymphoma/CLL =chronic (Fludarabin) pada LNH primer
lymphocytic lymphoma 3) Alkylating agent oral (dengan/tanpa
 MZL (marginal zone lymphoma), nodal, steroid), bila kemoterapi kombinasi
ekstranodal dan splenic) tidak dapat diberikan/ditoleransi
 Lymphoplasmacytic lymphoma (cyclofosfamid, chlorambucil)
 Follicular lymphoma gr 1-2 4) Rituximab maintenance dapat
 Mycosis Fungoides dipertimbangkan
 Primary cutaneous anaplastic large cell 5) Kemoterapi intensif ± Total Body

lymphoma ) irradiation (TBI) diikuti dengan stem

a) LNH INDOLEN STADIUMI DAN II cell resque dapat dipertimbangkan

pada kasus tertentu
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

6) Raditerapi paliatif, diberikan pada kemoterapi salvage diikuti dengan

tumor yang besar (bulky) untuk transplantasi sumsum tulang
mengurangi nyeri/obstruksi.  Kemoterapi salvageseperti R-DHAP
c) LNH INDOLEN/ low grade RELAPSStandar maupun R-ICE
pilihan terapi: 3) LNH “LEUKEMIA-LIKE”: Lymphoblastic, Burkitt,
1) Radiasi paliatif “double hit” lymphoma.
2) Kemoterapi  High dose chemotherapy plus radioterapi
3) Transplantasi sumsum tulang diikutidengan transplantasi sumsum tulang.
2) LNH AGRESIF / High grade: (Ki-67 > 30%) Yang  DUKUNGAN NUTRISI
termasuk dalam kelompok ini adalah: Status gizi merupakan salah satu faktor yang
 MCL (Mantle cell lymphoma, pleomorphic berperan penting pada kualitas hidup pasien
variant) kanker.
 Diffuse large B cell lymphoma, Follicular  REHABILITASI MEDIK PADA PASIEN KANKER
lymphoma gr III, B cell lymphoma unclassifiable LIMFOMA NON-HOGDKIN
with features between diffuse large B cell and Rehabilitasi medik bertujuan untuk
Burkitt, mengoptimalkan pengembalian gangguan
 T cell lymphomas kemampuan fungsi dan aktivitas kehidupan sehari-
a) LNH STADIUM I DAN II hari serta meningkatkan kualitas hidup pasien
Pada kondisi tumor non bulky (diameter dengan cara aman & efektif, sesuai kemampuan
tumor <7.5cm) dengan kriteria: pasien fungsi yang ada.
muda risiko rendah atau rendah- menengah Pendekatan rehabilitasi medik dapat
(aaIPI score ≤1) dan risiko tinggi atau diberikan sedini mungkin sejak sebelum
menengah-tinggi (aaIPI ≥2), bila fasilitas pengobatan definitif diberikan dan dapat dilakukan
memungkinkan, kemoterapi kombinasi R- pada berbagai tahapan & pengobatan penyakit yang
CHOP 6 siklus merupakan protokol standar disesuaikan dengan tujuan penanganan rehabilitasi
saat ini serta dapat dipertimbangkan kanker: preventif, restorasi, suportif atau paliatif.
pemberian radioterapi (untuk konsolidasi),
atau kemoterapi 3 siklus dilanjutkan dengan
radioterapi.
b) LNH STADIUM I-II (BULKY), III DAN IV
 Bila memungkinkan, pemberian
kemoterpi RCHOP 6siklus ± radioterapi
konsolidasi, dipertimbangkan pada
stadium I dan II Sumber: Kemenkes. 2015. Panduan Nasional Penanganan

 Uji klinik pada stadium III dan IV Kanker Limfoma Non-Hodgkin. Komite Nasional

c) LNH REFRAKTER/RELAPS Penanggulangan Kanker.

 Pasien LNH refrakter yang gagal

mencapai remisi, dapat diberikan terapi
salvage dengan radioterapi jika area
yang terkena tidak ekstensif. Terapi
pilihan bila memungkinakan adalah
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

(Kemenkes, 2015)
Terapi LNH menurut buku IPD jilid 3 edisi 6
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

Faktor risiko untuk terapi menurut german hodgkin’s

lymphoma study group (GHSG) meliputi:
 Massa mediastinal yang besar
 Ekstranodal
 Peningkatan laju endap darah, ≥ 50 untuk tanpa
gejala atau ≥ 30 untuk dengan gejala (demam suhu
> 38 derajat, keringat malam, penurunan bb > 10%
dalam 6 bulan sebelumnya)
 Tiga atau lebih regio yang terkena
Terapi LH Menurut EORTC/GELA faktor risiko yaitu:
Respon yang diberikan oleh penderita limfoma Hodgkin  Massa mediastinal yang besar
(LH) terhadap terapi yang diberikan dapat dievaluasi  Usia 50 tahun atau lebih
melalui sebuah kriteriayang dikenal sebagai kriteria  Peningkatan laju endap darah
RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumo-  Keterlibatan 4 regio atau lebih
urs)yang terdiri atas: Dalam guideline yang dikeluarkan national
a) Respon lengkap, jika semua lesi target comprehensive cancer network (2004) regimen
menghilang. kemoterapi yang direkomendasikan adalah ABVD dan
b) Respon parsial, jika terjadi pengurangan ukuran Stanford V sebagai kemoterapi terpilih.
sekurang-kurangnya 30% dari diameter total lesi Terapi lain LH yang masih diteliti: imunoterapi dengan
target. antibodi monoklonal anti CD20, imunotoksin anti CD25,
c) Penyakit progresif, jika terjadi penambahan bispesifik monoklonal antibodi CD16/CD30 bispesifik
ukuran sekurang-kurang-nya 20% dari diameter antibodi dan radio immunoconjugates.
total lesi target.
d) Penyakit stabil, jika tidak terjadi penurunan
ataupun penambahan u-kuran untuk memenuhi
kriteria respon parsial ataupun penyakit pro-
gresif.
Tujuan utama dari terapi yang diberikan kepada
penderita LH adalah untuk bisa mencapai respon
lengkap. Jika respon lengkap tidak dapat dicapai, maka Keterangan pada setiap stadium:
diharapkan dapat membantu memerpanjang  A = tanpa gejala
kelangsungan hidup pen-derita dengan senantiasa  B = demam (suhu > 38 derajat celcius), keringat
memberikan terapi yang adekuat dan teratur malam, penurunan berat badan > 10% dalam waktu
(Eisenhauer, 2009). 6 bulan sebelumnya)
Terapi LH menurut buku IPD jilid 3 edisi 6  X = Bulky disease (pembesaran mediastinum > 1/3,
Pengobatan LH adalah radioterapi ditambah adanya massa kelenjar dengan diameter maksimal
kemoterapi tergantung dari staging (clinical stage= CS) 10 cm)
dan faktor risiko.
 E = keterlibatan satu organ ekstranodal yang
Radioterapi meliputi extended field
contiguous atau proksimal terhadap regio kelenjar
radiotherapy (EFRT), involved field radiotherapy (IFRT)
getah bening
dan radioterapi (RT) pada limfoma residual atau bulky
 CS = Clinical stage
disease.
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

 PS = Pathologic stage (misalnya ditentukan pada Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014.
laparotomi) Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI.
Jakarta: Interna Publishing.

1.8 Komplikasi
Ada dua jenis komplikasi yang dapat terjadi
pada penderita limfoma maligna, yaitu komplikasi
karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan komplikasi
karena penggunaan kemoterapi. Komplikasi karena
pertumbuhan kanker itu sendiri dapat berupa
pansitopenia, perdarahan, infeksi, kelainan pada
jantung, kelainan pada paru-paru, sindrom vena cava
superior, kompresi pada spinal cord, kelainan
neurologis, obstruksi hingga perdarahan pada traktus
gastrointestinal, nyeri, dan leukositosis jika penyakit
sudah memasuki tahap leukemia.
Sedangkan komplikasi akibat penggunaan
kemoterapi dapat berupa pansitopenia, mual dan
muntah, infeksi, kelelahan, neuropati, dehidrasi setelah
Penyakit LH pada kehamilan diare atau muntah, toksisitas jantung akibat
LH dapat dijumpai pada kehamilan, beberapa hal yang penggunaan doksorubisin, kanker sekunder, dan
perlu diketahui: sindrom lisis tumor.
 Tidak ada transmisi LH ke bayi
 Jika perlu radiasi ditunda sampai melahirkan kecuali 1.9 Pencegahan
pada bulky disease dan diberikan dengan pelindung Salah satu faktor risiko limfoma Hodgkin dan
 Jika perlu radiasi pada semester pertama dapat non-hodgkin adalah mengalami HIV/ AIDS. Oleh karena
dipertimbangkan abortus terapeutik. Malformasi itu, dengan mencegah diri mengalami HIV/ AIDS (tidak
fetus terjadi pada 15% kasus jika kemoterapi melakukan seks bebas dan tidak menggunakan narkoba
diberikan pada semester pertama, tidak terjadi jarum suntik), kerentanan mengalami Limfoma Hodgkin
pada semester selanjutnya. dan non-hodgkin dapat berkurang.

 Hindari kemoterapi dalam 3 minggu sebelum

melahirkan untuk menghindari netropeni pada bayi 1.10 Prognosis

(Buku IPD jilid 3 edisi 6) Prognosis LH

Sumber: Prognosis dari limfoma Hodgkin (LH)ditentukan

Eisenhauer E, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz L, olehbeberapa fak-tor, di antaranya stadium penyakit,

Sargent D, Ford R et al. New response umur penderita, tipe penyakit secara his-topatologik

evaluation criteria in solid tumours: Revised dan lainnya. Masa bebas penyakit LH setelah 5 tahun

RECIST guideline (version 1.1). European Journal terapi ya-itu 85% pada stadium I sampai II, 70% pada

of Cancer. 2009;45(2):228-247p. stadium IIIA dan 50% pada sta-dium IIIB dan IV (Bakta,

Kemenkes. 2015. Panduan Nasional Penanganan Kanker 2006).

Limfoma Non-Hodgkin. Komite Nasional Ada tujuh faktor independen untuk memprediksi masa

Penanggulangan Kanker. bebas progresi penyakit FFR (Freedom from

progression), yaitu:
PBL SK 2 NEOPLASIA – BENJOLAN DI LEHER NABILA ASHILA FATHYA - 1102017161

1) Jenis kelamin
2) Usia > 45 tahun
3) Stadium IV
4) Hb < 10 gr%
5) Leukosit > 15000/mm3
6) Limfosit < 600/mm3 atau , 8% leukosit
7) Serum albumin < 4 gr%.
Pasien tanpa faktor risiko FFP = 84% dengan
satu faktor risiko FFP = 77% dengan dua faktor risiko
FFP = 67%, tiga faktor risiko FFP = 60%, empat faktor
risiko FFP = 51%, lima faktor risiko atau lebih FFP = 42%
(IPD jilid 3 edisi 6).
Prognosis LNH
Angka kesintasan 5-tahun keseluruhan menurut
SEER berdasarkan data yang diambil dari 2006 -2012
untuk LNH adalah 70,7% (Kemenkes, 2015).
Sumber:
Bakta IM. 2006. Hematologi Klinik Ringkas.Edisi 1.
Jakarta: EGC.
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. 2014.
Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI.
Jakarta: Interna Publishing.