PBL SK 3 Neoplasia Nabila Ashila Fathya - 1102017161)

PBL SK 3 – PERDARAHAN PERVAGINAM NABILA ASHILA FATHYA – 1102017161
1. MM Kanker serviks
1.1 Definisi dan klasifikasi
Karsinoma serviks adalah keganasan di
daerah leher rahim, umumnya punya gejala
perdarahan per vagina yang abnormal (IPD jilid 3
edisi 6).
Kanker serviks merupakan keganasan
yang berasal dari serviks. Serviks merupakan
sepertiga bagian bawah uterus, berbentuk
silindris, menonjol dan berhubungan dengan
vagina melalui ostium uteri eksternum (Panduan
penatalaksanaan kanker serviks).
Klasifikasi
1) Karsinoma sel skuamosa (75%)
2) Adenokarsinoma dan campuran karsinoma Karsinoma invasif serviks berkembang
adenoskuamosa (20%) pada zona transfromasi dan invasi dalam stroma
3) Karsinoma sel kecil neuroendokrin (< 5%) hingga tumor eksofitik yang besar dapat dilihat
(Kumar, 2015) secara makroskopik (gross). Tumor melingkar
serviks dan penetrasi pada stroma dibawahnya
 CIN 1: ditandai oleh perubahan displastik pada membentuk serviks seperti gentong (barrel cervix)
bagian bawah 1/3 epitel skuamosa dan dapat diraba melalui palpasi langsung. Ekstensi
perubahan koilositik pada lapisan permukaan parametrium mengakibatkan perlengketan uterus
epitel. dengan struktur pelvis disekitarnya. Penyebaran
 CIN 2: displasia mencapai 1/3 tengah epitel ke kelenjar getah bening pelvis bergantung
dan gambaran sebagai maturasi keratinosit kedalaman invasi tumor dan adanya sel tumor
yang terlambat. Beberapa variasi ukuran sel pada rongga vaskular. Risiko metastasis
dan inti, heterogenitas kromatin inti, mitosis meningkat yaitu < 1% jika tumor kedalaman < 3
diatas lapisan basal yang meluas hingga mm menjadi 10% invasi > 3 mm. Karsinoma
mencapai 1/3 tengah epitel. Lapisan derajat keganasan ditentukan menurut derajat
superfisial sel berdiferensiasi dan kadang ada diferensiasi skuamosa (Kumar, 2015).
perubahan koilositik.
 CIN 3: ditandai kehilangan maturasi yang
hampir lengkap, dan variasi yang lebih
mencolok dari ukuran sel dan inti,
heterogenitas kromatin, orientasi sel tidak
teratur dan mitosis normal atau abnormal;
hampir mengenai lapisal epitel. Perubahan
koilositik tidak ada.
 Untuk keperluan klinis CIN dibagi menjadi:
LSIL (CIN 1) dan HSIL (CIN 2 dan CIN 3) (Kumar,
2015).
(Panduan penatalaksanaan kanker serviks)
Menurut buku IPD jilid 3 edisi 6, sebagai berikut:

Lesi Prakanker
Neoplasia intraepitelial serviks (NIS) pada biopsi serviks
mempunyai potensi berkembang menjadi kanker serviks.
Perubahan displasia pra-maligna, yaitu CIN (neoplasia
intraepitel serviks) digunakan klasifikasi grading (derajat
histopatologi). Klasifikasi WHO berdasarkan deskripsi lesi
dengan penamaan displasia ringan sebagai CIN1, displasia
sedang sebagai CIN2, displasia berat atau karsinoma in
situ (CIS) sebagai CIN3.
Klasifikasi Lesi Prakanker hingga Karsinoma Invasif

Terlampir Tabel klasifikasi lesi prakanker hingga
karsinoma invasif serviks uteri. Pemeriksaan sitologi
papsmear digunakan sebagai skrining, sedangkan
pemeriksaan histopatologik sebagai konfirmasi
diagnostik.
Subtipe Kanker
Meliputi:
 Karsinoma sel skuamosa (sekitar 80-85%)  paling
sering
 Adenokarsinoma (15% dari kanker serviks di Inggris)
 Karsinoma adenoskuamosa
 Karsinoma sel kecil
 Tumor neuroendokrin
 Glassy cell carcinoma
 Villoglandular adenocarcinoma Kumar, V., Abbas, A.K.., Aster, J.C., 2015. Buku
 Keganasan non karsinoma: melanoma dan limfoma Ajar Patologi Robbins Edisi 9, Singapura:
(jarang terjadi). Elsevier Saunders.
Klasifikasi FIGO tidak memasukkan keterlibatan KGB Prawiroharjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan
edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo.
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF.
2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid
III. VI. Jakarta: Interna Publishing.
1.2 Etiologi
Karsinoma serviks disebabkan oleh infeksi
virus papilloma humanis (HPV) tipe 16, 18, 31, dan
Stadium 45. Faktor risiko lain seperti aktivitas seksual pada
Stadium kanker serviks ditetapkan secara klinis. Stadium usia muda (< 6 tahun), hubungan seksual dengan
klinis menurut FIGO membutuhkan pemeriksaan pelvik, multipartner, menderita HIV atau mendapat
jaringan serviks (biopsi konisasi untuk stadium IA dan penyakit/penekanan kekebalan
biopsi jaringan serviks untuk stadium klinik lainnya), foto (immunosuppressive) bersamaan dengan infeksi
paru-paru, pielografi intravena (dapat pula digantikan HPV, dan perempuan perokok (Sarwono, 2011).
dengan foto CT-scan). Untuk kasus-kasus stadium lebih Menurut panduan penatalaksanaan
Ianjut diperlukan pemeriksaan sistoskopi, proktoskopi, kanker serviks, penyebab kanker serviks diketahui
dan barium enema (Sarwono, 2011). adalah virus HPV (HumanPapilloma Virus) sub tipe
onkogenik, terutama sub tipe 16 dan18. Adapun
faktor risiko terjadinya kanker serviks antara lain:
aktivitas seksual pada usia muda, berhubungan
seksual dengan multipartner,merokok,
mempunyai anak banyak, sosial ekonomi rendah,
pemakaian pil KB (dengan HPV negatif atau
positif), penyakit menular seksual, dan gangguan
imun.
Menurut IPD jilid 3 edisi 6, sebagai berikut:

Etilogi kanker serviks:
 Infeksi human papillomavirus (HPV)
Menurut CDC di Amerika serikat. Setiap tahun
ada lebih dari 6,2 juta baru infeksi HPV pada
laki-laki dan perempuan, 10% akan terus
berkembang menjadi displasia persisten atau
Sumber: kanker serviks. Infeksi HPV memicu
Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan Kanker perubahan pada sel-sel rahim, yang mengarah
Serviks. Komite Penanggulangan Kanker pada perkembangan neoplasia intraepitel
Nasional. serviks, dan menyebabkan kanker. HPV
subtipe 16 dan 18 menyebabkan 70% kasus
kanker serviks dan bersama dengan subtipe yang tidak tepat dapat meningkatkan
31 menjadi faktor risiko utama untuk kanker risiko.
serviks. 4) Dietilstilbesterol (DES)
 Ko-faktor Hubungan antara clear cell
Menurut american cancer society faktor risiko adenocarcinoma serviks dan paparan DES
kanker serviks berupa: merokok, infeksi HIV, in utero telah dibuktikan.
infeksi klamidia, faktor makanan, kontrasepsi 5) Agen infeksius
hormonal, kehamilan multipel, paparan Mutagen pada umumnya berasal
hormon obat dietilstilbestrol, dan riwayat dari agen-agen yang ditularkan melalui
keluarga kanker serviks. Selain itu, hubungan hubungan seksual seperti Human
seksual pertama usia muda, kehamilan Papilloma Virus (HPV) dan Herpes
pertama, penggunaan dini kontrasepsi oral, Simpleks Virus Tipe 2 (HSV 2).
faktor risiko genetik HLA-B7 berkaitan dengan 6) Human papilloma virus (HPV)
kanker serviks. Human Papilloma Virus (HPV)
sebagai penyebab neoplasia servikal.
Menurut Imam rasjidi dalam jurnal epidemiologi Karsinogenesis pada kanker serviks sudah
kanker serviks, sebagai berikut: dimulai sejak seseorang terinfeksi HPV
 Faktor risiko yang telah dibuktikan: yang merupakan faktor inisiator dari
1) Hubungan seksual kanker serviks yang menyebabkan
Wanita dengan partner seksual terjadinya gangguan sel serviks.
yang banyak dan wanita yang memulai Adanya onkogenitas virus
hubungan seksual pada usia muda akan papiloma hewan; hubungan infeksi HPV
meningkatkan risiko terkena kanker serviks dengan kondiloma dan atipik
serviks. Karena sel kolumnar serviks lebih koilositotik yang menunjukkan displasia
peka terhadap metaplasia selama usia ringan atau sedang; serta deteksi antigen
dewasa maka wanita yang berhubungan HPV dan DNA dengan lesi servikal.
seksual sebelum usia 18 tahun akan HPV tipe 6 dan 11 berhubungan
berisiko terkena kanker serviks lima kali erat dengan diplasia ringan yang sering
lipat. Keduanya, baik usia saat pertama regresi. HPV tipe 16 dan 18 dihubungkan
berhubungan maupun jumlah partner dengan diplasia berat yang jarang regresi
seksual, adalah faktor risiko kuat untuk dan seringkali progresif menjadi
terjadinya kanker serviks. karsinoma insitu. Infeksi Human Papilloma
2) Karakteristik partner Virus persisten dapat berkembang
Pasien dengan kanker serviks lebih menjadi neoplasia intraepitel serviks (NIS).
sering menjalani seks aktif dengan partner Seorang wanita dengan seksual
yang melakukan seks berulang kali. Selain aktif dapat terinfeksi oleh HPV risiko tinggi
itu, partner dari pria dengan kanker penis dan 80% akan menjadi transien dan tidak
atau partner dari pria yang istrinya akan berkembang menjadi NIS. HPV akan
meninggal terkena kanker serviks juga hilang dalam waktu 6-8 bulan. Dalam hal
akan meningkatkan risiko kanker serviks. ini, respons antibodi terhadap HPV risiko
3) Riwayat ginekologis tinggi yang berperan. Dua puluh persen
Hamil di usia muda dan jumlah sisanya berkembang menjadi NID dan
kehamilan atau manajemen persalinan sebagian besar, yaitu 80%, virus
menghilang, kemudian lesi juga RNA spesifik pada sampel jaringan wanita
menghilang. Oleh karena itu, yang dengan displasia serviks. DNA sekuens
berperan adalah cytotoxic T-cell. juga telah diidentifikasi pada sel tumor
Sebanyak 20% dari yang terinfeksi virus dengan menggunakan DNA rekombinan.
tidak menghilang dan terjadi infeksi yang Diperkirakan, 90% pasien dengan kanker
persisten. NIS akan bertahan atau NIS 1 serviks invasif dan lebih dari 60% pasien
akan berkembang menjadi NIS 3, dan dengan neoplasia intraepitelial
pada akhirnya sebagiannya lagi menjadi serviks (CIN) mempunyai antibodi
kanker invasif. HPV risiko rendah tidak terhadap virus.
berkembang menjadi NIS 3 atau kanker 8) Lain-lain
invasif, tetapi menjadi NIS 1 dan beberapa Infeksi trikomonas, sifilis, dan
menjadi NIS 2. Infeksi HPV risiko-rendah gonokokus ditemukan berhubungan
sendirian tidak pernah ditemukan pada dengan kanker serviks. Namun, infeksi ini
NIS 3 atau karsinoma invasif. dipercaya muncul akibat hubungan
Berdasarkan hasil program seksual dengan multipel partner dan tidak
skrining berbasis populasi di Belanda, dipertimbangkan sebagai faktor risiko
interval antara NIS 1 dan kanker invasif kanker serviks secara langsung.
diperkirakan 12,7 tahun dan kalau 9) Merokok
dihitung dari infeksi HPV risiko-tinggi Rokok sebagai penyebab kanker
sampai terjadinya kanker adalah 15 tahun. serviks dan hubungan antara merokok
Waktu yang panjang ini, di samping terkait dengan kanker sel skuamosa pada serviks
dengan infeksi HPV risiko-tinggi persisten (bukan adenoskuamosa atau
dan faktor imunologi (respons HPV- adenokarsinoma). Mekanisme kerja bisa
specific T-cell, presentasi antigen), juga langsung (aktivitas mutasi mukus serviks
diperlukan untuk terjadinya perubahan telah ditunjukkan pada perokok) atau
genom dari sel yang terinfeksi. Dalam hal, melalui efek imunosupresif dari merokok.
ini faktor onkogen E6 dan E7 dari HPV Bahan karsinogenik spesifik dari tembakau
berperan dalam ketidakstabilan genetik dapat dijumpai dalam lendir dari mulut
sehingga terjadi perubahan fenotipe rahim pada wanita perokok. Bahan
ganas. karsinogenik ini dapat merusak DNA sel
Oncoprotein E6 dan E7 yang epitel skuamosa dan bersama infeksi HPV
berasal dari HPV merupakan penyebab dapat mencetuskan transformasi
terjadinya degenerasi keganasan. keganasan.
Oncoprotein E6 akan mengikat p53  Faktor risiko yang diperkirakan
sehingga TSG p53 akan kehilangan 1) Kontrasepsi oral
fungsinya. Sementara itu, oncoprotein E7 Risiko noninvasif dan invasif
akan mengikat TSG Rb. Ikatan ini kanker serviks telah menunjukkan
menyebabkan terlepasnya E2F yang hubungan dengan kontrasepsi oral.
merupakan faktor transkripsi sehingga Bagaimanapun, penemuan ini hasilnya
siklus sel berjalan tanpa kontrol. tidak selalu konsisten dan tidak semua
7) Virus herpes simpleks studi dapat membenarkan perkiraan risiko
Teknik hibridisasi insitu telah dengan mengontrol pengaruh kegiatan
menunjukkan bahwa terdapat HSV seksual.
2) Diet Kanker mulut rahim adalah kanker

Diet rendah karotenoid dan terbanyak kelima pada wanita di seluruh dunia.
defisiensi asam folat juga dimasukkan Penyakit ini banyak terdapat pada wanita Amerika
dalam faktor risiko kanker serviks. Latin, Afrika, dan negara-negara berkembang
3) Etnis dan faktor sosial lainnya di Asia, termasuk Indonesia. Pada wanita-
Wanita di kelas sosioekonomi wanita Suriname keturanan Jawa, terdapat
yang paling rendah memiliki faktor risiko insidensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan
lima kali lebih besar daripada wanita di keturunan etnis lainnya.
kelas yang paling tinggi. Hubungan ini Kanker mulut rahim di negara-negara
mungkin dikacaukan oleh hubungan maju menempati urutan keempat setelah kanker
seksual dan akses ke sistem pelayanan payudara, kolorektum, dan endometrium.
kesehatan. Sedangkan di negara-negara sedang berkembang
Di Amerika Serikat, ras negro, menempati urutan pertama. Di negara Amerika
hispanik, dan wanita Asia memiliki insiden Serikat, kanker mulut rahim memiliki Age Specific
kanker serviks yang lebih tinggi daripada Incidence Rate (ASR) yang khas, kurang lebih 20
wanita ras kulit putih. Perbedaan ini kasus per 100.000 penduduk wanita per tahun.
mungkin mencerminkan pengaruh Untuk wilayah ASEAN, insidens kanker
sosioekonomi. serviks di Singapore sebesar 25,0 pada ras Cina;
4) Pekerjaan 17,8 pada ras Melayu; dan Thailand sebesar 23,7
Ketertarikan difokuskan pada pria per 100.000 penduduk. Insidens dan angka
yang pasangannya menderita kanker kematian kanker serviks menurun selama
serviks. Diperkirakan bahwa paparan beberapa dekade terakhir di AS. Hal ini karena
bahan tertentu dari suatu pekerjaan skrining Pap menjadi lebih populer dan lesi serviks
(debu, logam, bahan kimia, tar, atau oli pre-invasif lebih sering dideteksi daripada kanker
mesin) dapat menjadi faktor risiko kanker invasif. Diperkirakan terdapat 3.700 kematian
serviks. akibat kanker serviks pada 2006.
Di Indonesia diperkirakan ditemukan 40
Sumber: ribu kasus baru kanker mulut rahim setiap
Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan Kanker tahunnya. Menurut data kanker berbasis patologi
Serviks. Komite Penanggulangan Kanker di 13 pusat laboratorium patologi, kanker serviks
Nasional. merupakan penyakit kanker yang
Prawiroharjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan memiliki jumlah penderita terbanyak di Indonesia,
edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka yaitu lebih kurang 36%. Dari data 17 rumah sakit
Sarwono Prawiroharjo. di Jakarta 1977, kanker serviks menduduki urutan
Rasjidi, Imam. 2009. Epidemiologi Kanker Serviks. pertama, yaitu 432 kasus di antara 918 kanker
Indonesian Journal of Cancer. Tangerang: pada perempuan.
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
Harapan. Vol.3 (3); 103-108. frekuensi kanker serviks sebesar 76,2% di antara
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. kanker ginekologi.
2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid Terbanyak pasien datang pada stadium lanjut,
III. VI. Jakarta: Interna Publishing. yaitu stadium IIB-IVB, sebanyak 66,4%. Kasus
dengan stadium IIIB, yaitu stadium dengan
1.3 Epidemiologi
gangguan fungsi ginjal, terbanyak berdasar data dari Patologi Anatomi

sebanyak 37,3% atau lebih dari sepertiga kasus. tahun 2010 dengan insidens sebesar 12,7%.
Relative survival pada wanita dengan lesi Menurut perkiraan Departemen
pre-invasif hampir 100%. Relative 1 dan 5 years Kesehatan RI saat ini, jumlah wanita penderita
survival masing-masing sebesar 88% dan 73%. baru kanker serviks berkisar 90-100 kasus per
Apabila dideteksi pada stadium awal, kanker 100.000 penduduk dan setiap tahun terjadi 40
serviks invasif merupakan kanker ribu kasus kanker serviks.
yang paling berhasil diterapi, dengan 5 YSR Kejadian kanker serviks akan sangat
sebesar 92% untuk kanker lokal. mempengaruhi hidup dari penderitanya dan
Keterlambatan diagnosis pada stadium keluarganya sertajuga akan sangat mempengaruhi
lanjut, keadaan umum yang lemah, status sosial sektor pembiayaan kesehatan oleh pemerintah.
ekonomi yang Oleh sebab itu peningkatan upaya penanganan
rendah, keterbatasan sumber daya, keterbatasan kanker serviks, terutama dalam bidang
sarana dan prasarana, jenis histopatologi, dan pencegahan dan deteksi dini sangat diperlukan
derajat pendidikan ikut serta dalam menentukan oleh setiap pihak yang terlibat.
prognosis dari penderita (Rasjidi, 2009).
Menurut IPD jilid 3 edisi 6:
Menurut panduan penatalaksanaan kanker Di Indonesia, angka kejadian kanker
serviks: serviks didapatkan dari rekam medik rumah sakit
Pada tahun 2010 estimasi jumlah insiden kanker dharmais, pada 2009 dan 2010 dengan
kanker serviks adalah 454.000 kasus. Data ini prevalensi masing-masing 16,5% dan 17,2% dan
didapatkan dari registrasi kanker berdasarkan menempati urutan kedua dari 10 kanker
populasi, registrasi data vital, dan data otopsi terbanyak pada rumah sakit tersebut.
verbal dari 187 negara dari tahun 1980 sampai Sumber:
2010. Per tahun insiden dari kanker serviks Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan Kanker
meningkat 3.1% dari 378.000 kasus pada tahun Serviks. Komite Penanggulangan Kanker
1980. Ditemukan sekitar 200.000 kematian terkait Nasional.
kanker serviks, dan 46.000 diantaranya adalah Rasjidi, Imam. 2009. Epidemiologi Kanker Serviks.
wanita usia 15-49 tahun yang hidup di negara Indonesian Journal of Cancer. Tangerang:
sedang berkembang. Fakultas Kedokteran Universitas Pelita
Berdasarkan GLOBOCAN 2012 kanker Harapan. Vol.3 (3); 103-108.
serviks menduduki urutan ke-7 secara global Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF.
dalam segi angka kejadian (urutan ke urutan ke-6 2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid
di negara kurang berkembang) dan urutan ke-8 III. VI. Jakarta: Interna Publishing.
sebagai penyebab kematian (menyumbangkan

3,2% mortalitas, sama dengan angka mortalitas 1.4 Patofisiologi
akibat leukemia). Kanker serviks menduduki

urutan tertinggi di negara berkembang,dan
urutan ke 10 pada negara maju atau urutan ke 5
secara global. Di Indonesia kanker serviks
menduduki urutan kedua dari 10 kanker
Perkembangan kanker invasif berawal dari antara kedua SCJ ini disebut daerah transformasi
terjadinya lesi neoplastik pada lapisan epitel (Wiknjosastro, 2007).
serviks, dimulai dari neoplasia intraepitel serviks Penelitian akhir-akhir ini lebih
(NIS) 1, NIS 2, NIS 3 atau karsinoma in memfokuskan virus sebagai salah satu faktor
situ(KIS).Selanjutnya setelah menembus penyebab yang penting, terutama virus DNA.
membran basalis akan berkembang menjadi Pada proses karsinogenesis asam nukleat virus
karsinoma mikroinvasif dan invasif.Pemeriksaan tersebut dapat bersatu ke dalam gen dan DNA sel
sitologi papsmear digunakan sebagai skrining, tuan rumah sehingga menyebabkan terjadinya
sedangkan pemeriksaan histopatologik sebagai mutasi sel.Sel yang mengalami mutasi tersebut
konfirmasi diagnostik (Panduan penatalaksanaan dapat berkembang menjadi sel displastik sehingga
kanker serviks). terjadi kelainan epitel yang disebut displasia.
Karsinoma serviks biasa timbul di daerah Dimulai dari displasia ringan,displasia sedang,
yang disebut squamo-columnar junction (SCJ), displasia berat dan karsinoma in-situ dan
yaitu batas antara epitel yang melapisi ektoserviks kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif
(porsio) dan endoserviks kanalis serviks, dimana (Wiknjosastro, 2007).
secara histologik terjadi perubahan dari epitel
ektoserviks yaitu epitel skuamosa berlapis dengan
epitel endoserviks yaitu epitel kuboid/kolumnar
pendek selapis bersilia. Letak SCJ dipengaruhi oleh
faktor usia, aktivitas seksual dan paritas. Pada
wanita muda SCJ berada di luar ostium uteri
eksternum, sedangkan pada wanita berusia di
atas 35 tahun SCJ berada di dalam kanalis serviks.
Oleh karena itu pada wanita muda, SCJ yang
berada di luar ostium uteri eksternum ini rentan
terhadap faktor luar berupa mutagen yang akan
memicu displasia dari SCJ tersebut. Pada wanita
dengan aktivitas seksual tinggi, SCJ terletak di
ostium eksternum karena trauma atau retraksi
otot oleh prostaglandin (Wiknjosastro, 2007).
Pada masa kehidupan wanita terjadi Sumber:
perubahan fisiologis pada epitel serviks. Epitel Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan Kanker
kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa Serviks. Komite Penanggulangan Kanker
yang diduga berasal dari cadangan epitel Nasional.
kolumnar. Proses pergantian epitel kolumnar Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan.
menjadi epitel skuamosa disebut proses Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH vagina Prawirohardjo.
yang rendah. Aktivitas metaplasia yang tinggi
sering dijumpai pada masa pubertas. Akibat Patofisiologi menurut sumber lain:
proses metaplasia ini maka secara morfogenetik Karsinoma serviks adalah penyakit yang
terdapat 2 SCJ, yaitu SCJ asli dan SCJ baru yang progresif, mulai dengan intraepitel, berubah
menjadi tempat pertemuan antara epitel menjadi neoplastik, dan akhirnya menjadi kanker
skuamosa baru dengan epitel kolumnar. Daerah di serviks setelah 10 tahun atau lebih. Secara
histopatologi lesi pre invasif biasanya berkembang oleh faktor risiko lain mengakibatkan perubahan
melalui beberapa stadium displasia (ringan, gen pada molekul vital yang tidak dapat
sedang dan berat) menjadi karsinoma insitu dan diperbaiki, menetap, dan kehilangan sifat serta
akhirnya invasif.Berdasarkan karsinogenesis kontrol pertumbuhan sel normal sehingga terjadi
umum, proses perubahan menjadi kanker keganasan (Suryohudoyo, 2007). Berbagai jenis
diakibatkan oleh adanya mutasi gen pengendali protein diekspresikan oleh HPV yang pada
siklus sel. Gen pengendali tersebut adalah dasarnya merupakan pendukung siklus hidup
onkogen, tumor supresor gene, dan repair genes. alami virus tersebut. Protein tersebut adalah E1,
Onkogen dan tumor supresor gen mempunyai E2, E4, E5, E6, dan E7 yang merupakan segmen
efek yang berlawanan dalam karsinogenesis, open reading frame (ORF). Di tingkat seluler,
dimana onkogen memperantarai timbulnya infeksi HPV pada fase laten bersifat epigenetic.
transformasi maligna, sedangkan tumor supresor Pada infeksi fase laten, terjadi terjadi
gen akan menghambat perkembangan tumor ekspresi E1 dan E2 yang menstimulus ekspresi
yang diatur oleh gen yang terlibat dalam terutama terutama L1 selain L2 yang berfungsi
pertumbuhan sel. Meskipun kanker invasive pada replikasi dan perakitan virus baru. Virus baru
berkembang melalui perubahan intraepitel, tidak tersebut menginfeksi kembali sel epitel serviks. Di
semua perubahan ini progres menjadi invasif. Lesi samping itu, pada infeksi fase laten ini muncul
preinvasif akan mengalami regresi secara spontan reaksi imun tipe lambat dengan terbentuknya
sebanyak 3 -35%. antibodi E1 dan E2 yang mengakibatkan
Bentuk ringan (displasia ringan dan penurunan ekspresi E1 dan E2. Penurunan
sedang) mempunyai angka regresi yang tinggi. ekspresi E1 dan E2 dan jumlah HPV lebih dari ±
Waktu yang diperlukan dari displasia menjadi 50.000 virion per sel dapat mendorong terjadinya
karsinoma insitu (KIS) berkisar antara 1 – 7 tahun, integrasi antara DNA virus dengan DNA sel
sedangkan waktu yang diperlukan dari karsinoma penjamu untuk kemudian infeksi HPV memasuki
insitu menjadi invasif adalah 3 – 20 tahun (TIM fase aktif. Ekspresi E1 dan E2 rendah hilang pada
FKUI, 1992). Proses perkembangan kanker serviks pos integrasi ini menstimulus ekspresi
berlangsung lambat, diawali adanya perubahan onkoprotein E6 dan E7.Selain itu, dalam
displasia yang perlahan-lahan menjadi progresif. karsinogenesis kanker serviks terinfeksi HPV,
Displasia ini dapat muncul bila ada aktivitas protein 53 (p53) sebagai supresor tumor diduga
regenerasi epitel yang meningkat misalnya akibat paling banyak berperan. Fungsi p53 wild type
trauma mekanik atau kimiawi, infeksi virus atau sebagai negative control cell cycle dan guardian of
bakteri dan gangguan keseimbangan hormon. genom mengalami degradasi karena membentuk
Dalam jangka waktu 7 – 10 tahun perkembangan kompleks p53-E6 atau mutasi p53. Kompleks p53-
tersebut menjadi bentuk preinvasif berkembang E6 dan p53 mutan adalah stabil, sedangkan p53
menjadi invasif pada stroma serviks dengan wild type adalah labil dan hanya bertahan 20-30
adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks menit.
dapat menimbulkan luka, pertumbuhan yang Apabila terjadi degradasi fungsi p53 maka
eksofitik atau dapat berinfiltrasi ke kanalis serviks. proses karsinogenesis berjalan tanpa kontrol oleh
Lesi dapat meluas ke forniks, jaringan pada p53. Oleh karena itu, p53 juga dapat dipakai
serviks, parametria dan akhirnya dapat sebagai indikator prognosis molekuler untuk
menginvasi ke rektum dan atau vesika urinaria. menilai baik perkembangan lesi pre-kanker
Virus DNA ini menyerang epitel permukaan maupun keberhasilan terapi kanker serviks.
serviks pada sel basal zona transformasi, dibantu Dengan demikian dapatlah diasumsikan bahwa
pada kanker serviks terinfeksi HPV terjadi Tanda-tanda dini kanker serviks mungkin
peningkatan kompleks p53-E6. Dengan tidak menimbulkan gejala. Tanda-tanda dini yang
pernyataan lain, terjadi penurunan p53 pada tidak spesifik yaitu sekret vagina yang agak
kanker serviks terinfeksi HPV. Dan, seharusnya berlebihan dan kadang disertai bercak
p53 dapat dipakai indikator molekuler untuk perdarahan. Gejala umum yang sering terjadi
menentukan prognosis kanker serviks.Bila berupa perdarahan pervaginam (pascasenggama,
pembuluh limfe terkena invasi, kanker dapat perdarahan di luar haid) dan keputihan (Sarwono,
menyebar ke pembuluh getah bening pada 2011).
servikal dan parametria, kelenjar getah bening Pada penyakit lanjut keluhan berupa
obtupator, iliaka eksterna dan kelenjar getah keluar cairan pervaginam yang berbau busuk,
bening hipogastrika. Dari sini tumor menyebar ke nyeri panggul, nyeri pinggang dan pinggul, sering
kelenjar getah bening iliaka komunis dan pada berkemih, buang air kecil atau buang air besar
aorta. Secara hematogen, tempat penyebaran yang sakit. Gejala penyakit yang residif berupa
terutama adalah paru-paru, kelenjar getah bening nyeri pinggang, edema kaki unilateral, dan
mediastinum dan supravesikuler, tulang, hepar, obstruksi ureter (Sarwono, 2011).
empedu, pankreas dan otak. Pada penyakit stadium lanjut, metastasis
dapat ditemukan di abdomen, paru atau di
tempat lain. Gejala kanker serviks stadium lanjut
meliputi hilangnya nafsu makan, penurunan berat
badan,kelelahan, nyeri panggul, nyeri punggung,
nyeri kaki, pembengkakakan kaki, perdarahan
vagina, fistel vagina, dan fraktur (IPD jilid 3 edisi
6).
Sumber:
Prawiroharjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan
edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF.
2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid
III. VI. Jakarta: Interna Publishing.
1.6 Cara diagnosis dan diagnosis banding
Cara diagnosis
Sumber: Diagnosis ditegakkan atas atas dasar anamnesis,
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. pemeriksaan klinik.
2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid  Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
III. VI. Jakarta: Interna Publishing. Pada umumnya, lesi prakanker belum
Suryohudoyo P. 2007. Kapita Selekta Ilmu memberikan gejala. Bila telah menjadi kanker
Kedokteran Molekuler. Jakarta: CV. invasif, gejalan yang paling umum adalah
Sagung Seto. perdarahan (contact bleeding,perdarahan
saat berhubungan intim) dan keputihan.Pada
1.5 Manifestasi klinis stadium lanjut, gejala dapat berkembang

mejladi nyeri pinggang atau perut bagian
bawah karena desakan tumor di daerah pelvik
ke arah lateral sampai obstruksi ureter, Diagnosis kanker serviks invasif

bahkan sampai oligo atau anuria. Gejala dikonfirmasi dengan pemeriksaan histologik
lanjutan bisa terjadi sesuai dengan infiltrasi spesimen biopsi lesi serviks.
tumor ke organ yang terkena, misalnya: fistula Stadium kanker serviks ditentukan oleh
vesikovaginal, fistula rektovaginal, edema pemeriksaan fisik/ginekologik dan pemeriksaan
tungkai (Panduan penatalaksanaan kanker penunjang lain seperti foto toraks, BNO-IVP,
serviks). sistoskopi dan rektoskopi.
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Penunjang Konfirmasi diagnosis kanker serviks atau
Pemeriksaan klinik ini meliputi pra-kanker memerlukan tindakan biopsi. Hal ini
inspeksi, kolposkopi, biopsi serviks, sistoskopi, sering dilakukan melalui kolposkopi, inspeksi
rektoskopi, USG, BNO -IVP, foto toraks dan visual leher rahim diperbesar dengan dibantu
bone scan, CT scan atau MRI, PET scan. menggunakan cairan asam asetat encer (misalnya
Kecurigaan metastasis ke kandung kemih atau cuka) untuk melihat sel-sel abnormal pada
rektum harus dikonfirmasi dengan biopsi dan permukaan serviks. Perangkat medis yang biasa
histologik. Konisasi dan amputasi serviks digunakan untuk biopsi serviks termasuk punch
dianggap sebagai pemeriksaan klinik. Khusus forceps atau spirabrush CX (IPD jilid 3 edisi 6).
pemeriksaan sistoskopi dan rektoskopi Prosedur diagnostik lebih lanjut dan
dilakukan hanya pada kasus dengan stadium pengobatan lingkaran eksisi prosedur listrik (LEEP)
IB2 atau lebih (Panduan penatalaksanaan dan konisasi, yaitu lapisan bagian dalam leher
kanker serviks). rahim akan dihapus untuk diperiksa patologis.
Prosedur ini dilakukan jika biopsi menegaskan
Stadium kanker serviks didasarkan atas keganasan intraepitel serviks derajat berat (IPD
pemeriksaan klinik oleh karena itu jilid 3 edisi 6).
pemeriksaan harus cermat kalau perlu
dilakukan dalam narkose. Stadium klinik ini Menurut buku ilmu kandungan (sarwono, 2011)
tidak berubah bila kemudian ada penemuan Tes pap merupakan alat skrining yang
baru. Kalau ada keraguan dalam penentuan diandalkan. Tes pap direkomendasikan aat mulai
maka dipilih stadium yang lebih rendah melakukan aktivitas seksual atau setelah menikah.
(Panduan penatalaksanaan kanker serviks). Setelah tiga kali pemeriksaan tes pap tiap tahun,
interval pemeriksaan dapat lebih lama (tiap 3
Deteksi dini tahun sekali). Perempuan berisiko tinggi (infeksi
Deteksi lesi pra kanker terdiri dari berbagai HPV, HIV, kehidupan seksual yang berisiko)
metode : dianjurkan pemeriksaan tes pap setiap tahun.
1) Papsmear (konvensional atau liquid-base Pemastian diagnostik dengan biopsi serviks
cytology/LBC ), (Sarwono, 2011).
2) Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA), Diagnosis kanker serviks melalui
3) Inspeksi Visual Lugoliodin (VILI), pemeriksaan klinis berupa anamnesis,
4) Test DNA HPV (genotyping / hybrid capture) pemeriksaan fisik dan ginekologik, termasuk
(Panduan penatalaksanaan kanker serviks). evaluasi kelenjar getah bening, pemeriksaan
panggul dan pemeriksaan rektal. Biopsi serviks
Menurut IPD jilid 3 edisi 6 merupakan cara diagnostik pasti kanker serviks,
sedangkan tes pap dan/atau kuret endoserviks
merupakan pemeriksaan yang tidak adekuat. dilakukan untuk pemeriksaan klinis. Interpretasi
Pemeriksaan radiologik berupa foto paru-paru, dari limfangografi, arteriografi, venografi,
pielografi intravena atau CT-scan untuk melihat laparoskopi, ultrasonografi, CT scan dan MRI
perluasan penyakit, serta menyingkirkan adanya sampai saat ini belum dapat digunakan secara
obstruksi ureter. Pemeriksaan laboratorium klinik baik untuk staging karsinoma atau deteksi
berupa pemeriksaan darah tepi, tes fungsi ginjal, penyebaran karsinoma karena hasilnya yang
dan tes fungsi hati untuk mengevaluasi fungsi sangat subyektif. Diagnosis ditegakkan
organ serta menentukan jenis pengobatan yang berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan sebagai
diberikan (Sarwono, 2011). berikut (Suharto, 2007) :
1) Pemeriksaan pap smear
Histopatologik Pemeriksaan ini dilakukan untuk
Delapan puluh lima persen jenis histopatologik mendeteksi sel kanker lebih awal pada pasien
adalah karsinoma sel skuamosa, 10% yang tidak memberikan keluhan. Sel kanker
adenokarsinoma, dan 5% adenoskuamosa, sel dapat diketahui pada sekret yang diambil dari
jernih, sel kecil, sel verukosa dan lain-lain. Derajat porsi serviks. Pemeriksaan ini harus mulai
diferensiasi dengan berbagai metode dapat dilakukan pada wanita usia 18 tahun atau
menunjang diagnosis, tetapi tidak dapat ketika telah melakukan aktivitas seksual
memodifikasi stadium klinis. Secara histopatologik sebelum itu. Setelah tiga kali hasil
kanker serviks dibagi menjadi 5: Neoplasia pemeriksaan pap smear setiap tiga tahun
intraepitel serviks, derajat III, Karsinoma sekali sampai usia 65 tahun. Pap smeardapat
skuamosa insitu, Karsinoma skuamosa mendeteksi sampai 90% kasus kanker leher
(berkeratinisasi, tidak berkeratinisasi, verukosa), rahim secara akurat dan dengan biaya yang
Adenokarsinoma insitu, Adenokarsinoma insitu tidak mahal, akibatnya angka kematian akibat
tipe endoservikal, Adenokarsinoma endometrioid, kanker leher rahim pun menurun sampai lebih
Adenokarsinomasel jernih, Karsinoma dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara
adenoskuamosa, Karsinoma kistik adenoid, seksual sebaiknya menjalani pap smear secara
Karsinoma sel jernih dan Karsinoma teratur yaitu 1 kali setiap tahun. Apabila
undffirentiated. Derajat histopatologik selama 3 kali berturut-turut menunjukkan
Diferensiasi baik, Diferensiasi sedang dan hasil pemeriksaan yang normal, maka
Diferensiasi buruk (Sarwono, 2011). pemeriksaan pap smear bisa dilakukan setiap
Menurut sumber lain: 2 atau 3 tahun sekali. Hasil pemeriksaan pap
Stadium klinik seharusnya tidak berubah smearadalah sebagai berikut (Prayetni,1999):
setelah beberapa kali pemeriksaan. Apabila ada a) Normal.
keraguan pada stadiumnya maka stadium yang b) Displasia ringan (perubahan dini yang
lebih dini dianjurkan. Pemeriksaan berikut belum bersifat ganas).
dianjurkan untuk membantu penegakkan c) Displasia berat (perubahan lanjut yang
diagnosis seperti palpasi, inspeksi, kolposkopi, belum bersifat ganas).
kuretase endoserviks, histeroskopi, sistoskopi, d) Karsinoma in situ (kanker terbatas pada
proktoskopi, intravenous urography, dan lapisan serviks paling luar).
pemeriksaan X-ray untuk paru-paru dan tulang. e) Kanker invasif (kanker telah menyebar ke
Kecurigaan infiltrasi pada kandung kemih dan lapisan serviks yang lebih dalam atau ke
saluran pencernaan sebaiknya dipastikan dengan organ tubuh lainnya).
biopsi. Konisasi dan amputasi serviks dapat
Tabel Kategorisasi diagnosis deskriptif Pap smear suatu abnormalitas atau kanker. Biopsi ini
berdasarkan sistem Bethesda dilakukan untuk melengkapi hasil pap smear.
Teknik yang biasa dilakukan adalah punch
biopsy yang tidak memerlukan anestesi dan
teknik cone biopsy yang menggunakan
anestesi. Biopsi dilakukan untuk mengetahui
kelainan yang ada pada serviks. Jaringan yang
diambil dari daerah bawah kanal servikal.
Hasil biopsi akan memperjelas apakah yang
terjadi itu kanker invasif atau hanya tumor
saja (Prayetni, 1997).
4) Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa

pembesar)
2) Pemeriksaan DNA HPV Kolposkopi dilakukan untuk melihat
Pemeriksaan ini dimasukkan pada daerah yang terkena proses metaplasia.
skrining bersama-sama dengan Pap’s smear Pemeriksaan ini kurang efisien dibandingkan
untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun. dengan pap smear, karena kolposkopi
Penelitian dalam skala besar mendapatkan memerlukan keterampilan dan kemampuan
bahwa Pap’s smear negatif disertai DNA HPV kolposkopis dalam mengetes darah yang
yang negatif mengindikasikan tidak akan ada abnormal (Prayetni, 1997).
CIN 3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi
pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita 5) Tes Schiller
dengan umur diatas 30 tahun karena Pada pemeriksaan ini serviks diolesi
prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan larutan yodium. Pada serviks normal
dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29 tahun akan membentuk bayangan yang terjadi pada
atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sel epitel serviks karena adanya glikogen.
sementara infeksi ini meningkat sampai 65% Sedangkan pada sel epitel serviks yang
pada usia 28 tahun atau lebih muda. mengandung kanker akan menunjukkan
Walaupun infeksi ini sangat sering pada warna yang tidak berubah karena tidak ada
wanita muda yang aktif secara seksual tetapi glikogen (Prayetni, 1997).
nantinya akan mereda seiring dengan waktu.
Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang 6) Radiologi
ditentukan kemudian lebih dianggap sebagai a) Pelvik limphangiografi, yang dapat
HPV yang persisten. Apabila hal ini dialami menunjukkan adanya gangguan pada
pada wanita dengan usia yang lebih tua maka saluran pelvik atau peroartik limfe.
akan terjadi peningkatan risiko kanker serviks. b) Pemeriksaan intravena urografi, yang
dilakukan pada kanker serviks tahap
3) Biopsi lanjut, yang dapat menunjukkan adanya
Biopsi dilakukan jika pada obstruksi pada ureter terminal.
pemeriksaan panggul tampak suatu Pemeriksaan radiologi direkomendasikan
pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika untuk mengevaluasi kandung kemih dan
hasil pemeriksaan pap smearmenunjukkan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram
intravena (IVP), enema barium, dan Prayetni. 1997. Asuhan Keperawatan Ibu dengan
sigmoidoskopi. Magnetic Resonance Gangguan Sistem Reproduksi Pusdiknakes,
Imaging (MRI) atau scan CT abdomen / Jakarta.
pelvis digunakan untuk menilai Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF.
penyebaran lokal dari tumor dan / atau 2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid
terkenanya nodus limpa regional (Gale & III. VI. Jakarta: Interna Publishing.
charette, 1999). Sulaini P. 2006. Biopsi. Dalam Aziz M, Adrijojo,
Menurut sumber lain: Saifuddin A, penyunting.Buku Acuan
Perubahan dini pada serviks, khususnya Nasional Onkologi Ginekologi.Jakarta:
Carcinoma In-Situ(CIN), bisa dideteksi sebelum Yayasan Bina Pustaka Sarwono
berkembang menjadi kasus karsinoma invasif Prawirohardjo.
dengan cara skrining dengan menggunakan Pap Diagnosis banding
smear, tes HPV, dan skrining visual dengan 1) Adenokarsinoma Endometrial
menggunakan asam asetat atau larutan Lugol 2) Polip Endoservikal
iodin (WHO, 2013). 3) Chlamydia trachomatis atau Infeksi menular
Untuk mendapatkan diagnosis pasti seksual lainnya pada wanita dengan:
keganasan dilakukan biopsi serviks. Biopsi  Keluhan perdarahan vagina, duh vagina
jaringan pada keganasan serviks dapat dipandu serosanguinosa, nyeri pelvis
baik oleh suatu lesi yang jelas terlihat atau dengan  Serviks yang meradang dan rapuh (mudah
kolposkopi. Indikasi dilakukannya kolposkopi berdarah, terutama setelah berhubungan
adalah temuan HGSIL (High Grade Squamous seksual).
Intraepithelial Lesion) pada Pap smear, termasuk Sumber: Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan
di dalamnya displasia sedang, berat, dan Kanker Serviks. Komite Penanggulangan
karsinoma in situ. Indikasi lain untuk melakukan Kanker Nasional.
kolposkopi adalah adanya LGSIL (Low Grade
Squamous Intraepithelial Lesion) yang persisten. 1.7 Tatalaksana
Macam biopsi yang dapat dilakukan antara lain Standar Pemotongan Makroskopik
punch biopsy, incisional biopsy, LEEP (Loop Kanker ServiksStandar operasi pada kanker
Electrosurgical Excision Procedure), cold knife serviks yang operabel adalah histerektomi
biopsy, danlaser cone biops. Konisasi dapat radikal yang mengangkat organuterus, serviks,
digunakan juga untuk mengobati lesi pra-invasif vagina, parametrium kanan dan kiri,
serviks seperti displasia berat (CIN 3), terutama salphingo-oforektomi bilateral, serta
jika fungsi reproduksi masih dibutuhkan (Sulaini, limfadenektomi kelenjar getah bening
2006). regional (Panduan penatalaksanaan kanker
Sumber: serviks).
Gale, S. A & Charette, D. E. 1999. Rencana Asuhan
Keperawatan Onkologi. Jakarta: EGC.  Konisasi serviks
Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan Kanker 1) Operator memberi tanda pada arah jam
Serviks. Komite Penanggulangan Kanker 12 (tanda benang)
Nasional. 2) Dokter SpPA memotong spesimen
Prawiroharjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan konisasi padabagian puncak (1 kupe) serta
edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka 12 kupe potongan lain sesuai arah jarum
jam (lihat gambar) dan memberi tanda

tinta pada bagian tepi sayatan konisasi
(Panduan penatalaksanaan kanker
serviks).
2) Derajat histologik
Pemeriksaan lain sebagai opsional

 Histerektomi Radikal seperti CT scan, MRI, limfoangiografi,
Hal yang perlu diperhatikan pada saat arteriografi, venografi, laparoskopi, fine
pemotongan jaringan diantaranya adalah: needleaspiration (FNA) bermanfaat untuk
1) Massa tumor serviks, disertai kupe invasi rencana pengobatan tetapi tidakmerubah
terdalam. stadium klinik. Persiapan pengobatan perlu
2) Invasi tumor ke arah kavum uteri. pemeriksaan darah tepi lengkap, kimia darah.
3) Batas sayatan distal vagina. Bila klinisi Pemeriksaan faktor pembekuan darah
mengirim batas sayatan vagina sebagai diperlukan bila rencana pengobatan dengan
jaringan terpisah, wajib diberikan operasi. Petanda tumor SCC (untuk skuamosa)
penandaan khusus. atau CEA atau Ca-125 (untukadenokarsinoma)
4) Parametrium bilateral. merupakan pemeriksaan opsional (Panduan
5) Kelenjar getah bening (Panduan penatalaksanaan kanker serviks).
Tatalaksana menurut panduan penatalaksanaan
Klasifikasi histopatologik kanker serviks):
Klasifikasi histopatologik sesuai dengan klasifikasi  Tatalaksana Lesi Prakanker
WHO 2014. Tatalaksana lesi pra kanker
1) Tipe histopatologik disesuaikan dengan fasilitas pelayanan
kesehatan, sesuai dengan kemampuan
sumber daya manusia dan sarana prasarana
yang ada.
Pada tingkat pelayanan primer dengan
sarana dan prasarana terbatas dapat
dilakukan program skrining atau deteksi dini
dengan tes IVA. Skrining dengan tes IVA dapat
dilakukan dengan cara singlevisit approach
atausee and treat program, yaitu bila
didapatkan temuan IVA positif maka
selanjutnya dapat dilakukan pengobatan
sederhana dengan krioterapi oleh dokter
umum atau bidan yang sudah terlatih. Pada
skrining dengan tes Pap smear, temuan hasil
abnormal direkomendasikan untuk konfirmasi
diagnostik dengan pemeriksaan kolposkopi. denaturasi kompleks lipid protein; (4)

Bila diperlukan maka dilanjutkan dengan status umum sistem mikrovaskular.
tindakan LoopExcision Electrocauter b) Elektrokauter
Procedure (LEEP) atauLarge Loop Excision of Metode ini menggunakan alat
the Transformation Zone (LLETZ) untuk elektrokauter atau radiofrekuensi
kepentingan diagnostikmaupun sekaligus dengan melakukan eksisi Loop
terapeutik. diathermy terhadap jaringan lesi
Bila hasil elektrokauter tidak mencapai prakanker pada zona transformasi.
bebas batas sayatan, maka bisa dilanjutkan Jaringan spesimen akan dikirimkan ke
dengan tindakan konisasi atau histerektomi laboratorium patologi anatomi untuk
total. konfirmasi diagnostik secara
Temuan abnormal hasil setelah dilakukan histopatologik untuk menentukan
kolposkopi : tindakan cukup atau perlu terapi
 LSIL (low grade squamous intraepithelial lanjutan.
lesion),dilakukan LEEP dan observasi 1 c) Diatermi Elektrokoagulasi
tahun. Diatermi elektrokoagulasi dapat
 HSIL(high grade squamous intraepithelial memusnahkan jaringan lebih luas dan
lesion), dilakukan LEEP dan observasi 6 efektif jika dibandingkan dengan
bulan. elektrokauter, tetapi harus dilakukan
Berbagai metode terapi lesi prakanker serviks: dengan anestesi umum. Tindakan ini
1) Terapi NIS dengan Destruksi Lokal memungkinkan untuk memusnahkan
Beberapa metode terapi destruksi lokal jaringan serviks sampai kedalaman 1
antara lain: krioterapi dengan N2O dan cm, tetapi fisiologi serviks dapat
CO2, elektrokauter, elektrokoagulasi, dan dipengaruhi, terutama jika lesi
laser. Metode tersebut ditujukan untuk tersebut sangat luas.
destruksi lokal lapisan epitel serviks d) Laser
dengan kelainan lesi prakanker yang Sinar laser (light amplication by
kemudian pada fase penyembuhan stimulation emission ofradiation),
berikutnya akan digantikan dengan epitel suatu muatan listrik dilepaskan dalam
skuamosa yang baru. suatu tabungyang berisi campuran gas
a) Krioterapi helium, gas nitrogen, dan gas CO2
Krioterapi digunakan untuk destruksi sehingga akan menimbulkan sinar
lapisan epitel serviksdengan metode laser yang mempunyai panjang
pembekuan atau freezinghingga gelombang 10,6u. Perubahan
sekurang-kurangnya -20oC selama 6 patologis yang terdapat pada serviks
menit (teknik Freeze-thaw-freeze) dapat dibedakan dalam dua bagian,
dengan menggunakan gas N2O atau yaitu penguapan dan nekrosis. Lapisan
CO2. Kerusakan bioselular akan terjadi paling luar dari mukosa serviks
dengan mekanisme: (1) sel‐sel menguap karena cairan intraselular
mengalami dehidrasi dan mengkerut; mendidih, sedangkan jaringan yang
(2) konsentrasi elektrolit dalam sel mengalami nekrotik terletak di
terganggu; (3) syok termal dan bawahnya. Volume jaringan yang
menguap atau sebanding dengan metastasis parametrium, batas

kekuatan dan lama penyinaran. sayatan tidak bebas tumor, deep
stromal invasion, LVSI dan faktor
 Tatalaksana kanker serviks invasif risiko lainnya.
 Stadium 0 / KIS (Karsinoma in situ)  Hanya ajuvan radiasi eksterna
Konisasi (Cold knife conization). (EBRT) bila metastasis KGB saja.
 Bila margin bebas, konisasi sudah Apabila tepi sayatan tidak bebas
adekuat pada yang masih memerlukan tumor / closed margin,maka
fertilitas. radiasi eksterna dilanjutkan
 Bila tidak tidak bebas, maka dengan brakhiterapi.
diperlukan rekonisasi. 2) Non operatif
 Bila fertilitas tidak diperlukan  Radiasi (EBRT dan brakiterapi)
histerektomi total.  Kemoradiasi (Radiasi : EBRT
 Bila hasil konisasi ternyata invasif, dengan kemoterapi konkuren dan
terapi sesuai tatalaksana kanker brakiterapi)
invasif.
 Stadium IB 2 dan IIA2
 Stadium IA1 (LVSI negatif) Pilihan :
Konisasi (Cold Knife) bilafree margin 1) Operatif (Rekomendasi A)
(terapi adekuat) apabila fertilitas  Histerektomi radikal dan pelvik
dipertahankan. (Tingkat evidens B) limfadenektomi
Bila tidak free margindilakukan rekonisasi  Tata laksana selanjutnya
atau simple histerektomi. Histerektomi tergantung dari faktor risiko, dan
Total apabila fertilitas tidak hasil patologi anatomi untuk
dipertahankan. dilakukan ajuvan radioterapi atau
 Stadium IA1 (LVSI positif) kemoterapi.
 Operasi trakelektomi radikal dan 2) Neoajuvan kemoterapi (Rekomendasi
limfadenektomi pelvik apabila C)
fertilitas dipertahankan.  Tujuan dari Neoajuvan Kemoterapi
 Bila operasi tidak dapat dilakukan adalah untuk mengecilkan massa
karena kontraindikasi medik dapat tumor primer dan mengurangi
dilakukan Brakhiterapi. risiko komplikasi operasi.
 Tata laksana selanjutnya
 Stadium IA2,IB1,IIA1 tergantung dari faktor risiko, dan
Pilihan : hasil patologi anatomi untuk
1) Operatif. dilakukan ajuvan radioterapi atau
 Histerektomi radikal dengan kemoterapi.
limfadenektomi pelvik.(Tingkat
evidens 1 / Rekomendasi A)  Stadium IIB
 Ajuvan Radioterapi (RT) atau Pilihan :
Kemoradiasi bila terdapat faktor 1) Kemoradiasi (Rekomendasi A)
risiko yaitu metastasis KGB, 2) Radiasi (Rekomendasi B)
3) Neoajuvan kemoterapi (Rekomendasi Tatalaksana nutrisi umum mencakup

C) kebutuhan nutrisi umum (termasuk
Kemoterapi (tiga seri) dilanjutkan penentuan jalur pemberian nutrisi),
radikal histerektomi dan pelvik farmakoterapi, aktivitas fisik, dan terapi
limfadenektomi. nutrisi operatif (lihat lampiran). Pasien kanker
4) Histerektomi ultraradikal, laterally serviks dapat mengalami gangguan saluran
extendedparametrectomy (dalam cerna, berupa diare, konstipasi, atau mual-
penelitian) muntah akibat tindakan pembedahan serta
kemo-dan atau radio-terapi. Pada kondisi-
 Stadium III A  III B kondisi tersebut, dokter SpGK perlu
1) Kemoradiasi (Rekomendasi A) memberikan terapi nutrisi khusus, meliputi
2) Radiasi (Rekomendasi B) edukasi dan terapi gizi serta medikamentosa,
sesuai dengan masalah dan kondisi gizi pada
 Stadium IIIB dengan CKD pasien.
1) Nefrostomi / hemodialisa bila Penyintas kanker sebaiknya memiliki
diperlukan BB ideal dan menerapkan pola makan yang
2) Kemoradiasi dengan regimen non sehat, tinggi buah, sayur dan biji-bijian, serta
cisplatin atau rendah lemak, daging merah, dan alkohol dan
3) Radiasi direkomendasikan untuk terus melakukan
aktivitas fisik sesuai kemampuan secara
 Stadium IV A tanpa CKD teratur dan menghindari gaya hidup sedenter
1) Pada stadium IVA dengan fistula (Rekomendasi tingkat A).
rekto-vaginal, direkomendasi terlebih
dahulu dilakukan kolostomi,  Rehabilitasi medik
dilanjutkan. Rehabilitasi medik bertujuan untuk
2) Kemoradiasi Paliatif, atau mengoptimalkan pengembalian kemampuan
3) Radiasi Paliatif fungsi dan aktivitas kehidupan sehari-hari
sertameningkatkan kualitas hidup pasien
 Stadium IV A dengan CKD, IVB dengan cara aman & efektif, sesuai
1) Paliatif kemampuan fungsional yang ada.
2) Bila tidak ada kontraindikasi, Pendekatan rehabilitasi medik dapat
kemoterapi paliatif / radiasi paliatif diberikan sedini mungkin sejak sebelum
dapat dipertimbangkan. pengobatan definitif diberikan dan dapat
dilakukan pada berbagai tahapan &
 Dukungan nutrisi pengobatan penyakit yang disesuaikan
Pasien kanker serviks berisiko dengan tujuan penanganan rehabilitasi
mengalami malnutrisi dan kaheksia kanker, kanker: preventif, restorasi, suportifatau
sehingga perlu mendapat terapi nutrisi paliatif.
adekuat, dimulai dari skrining gizi, dan apabila
hasil skrining abnormal (berisiko malnutrisi),  Edukasi
dilanjutkan dengan diagnosis serta
tatalaksana nutrisi umum dan khusus.
(Panduan penatalaksanaan kanker serviks).
Prinsip radioterapi
Radioterapi merupakan salah satu
modalitas penting dalam tatalaksana kanker
serviks. Radioterapi dalam tatalaksana kanker
serviks dapat diberikan sebagai terapi kuratif
definitif, ajuvan post-operasi, dan paliatif.
 Radioterapi definitif/radikal
a) Stadium I-IIA pasca operasi
Radioterapi pasca bedah diberikan
sebagai terapi ajuvan bila memenuhi
kriteria tersebut dibawah ini
Indikasi Radiasi :
 Batas sayatan positif atau close
margin
 Karsinoma sel skuamosa
berdiferensiasi sedang-buruk
 Karsinoma adenoskuamosa
 Adenokarsinoma
 Invasi limfovaskuler positif
 Invasi kelenjar getah bening pelvis
Bentuk dan dosis radiasi
1) Pada keadaan dimana batas sayatan
tidak bebas tumor atau pada close
margin, diberikan radioterapi dalam
bentuk radiasi eksterna whole
pelvisdengan dosis 45-50 Gy, 1,8-2Gy 3x7 Gy (post RE 50 Gy) atau 4x7 Gy
per fraksi 5 frakkri per minggu, diikuti (post RE 45 Gy).
dengan brakiterapi ovoid 3x7 Gy (post 2) Kemoterapi dapat diberikan
RE 50 Gy) atau 4x7 Gy (post RE 45 Gy), bersamaan dengan radiasi sebagai
preskripsi pada permukaan ovoid. radiosensitiser (kemoradiasi)
3) Apabila masih terdapat residu
parametrium setelah 50 Gy, dapat
diberikan tambahan booster radiasi
eksterna di daerah parametrium
dengan dosis 15-20 Gy, atau
2) Pada bentuk dini, diberikan radiasi brakiterapiinterstitial, atau kombinasi
eksterna saja terhadap whole pelvis. intrakaviter dan interstitial.
b) Stadium I-IIA tanpa pembedahan d) Stadium IVA dengan respon baik

Indikasi radiasi : Indikasi radiasi :
 Stadium Ib2, IIA ukuran tumor > 4cm  Stadium IVA yang menunjukkan
 Indeks obesitas > 70 % respon baik dari tumor yang
 Usia > 65 tahun menginfiltrasi kandung kemih atau
 Kontra indikasi anestesi rektum setelah radiasi eksterna dosis
Pasien menolak pembedahan Bentuk dan 40 Gy

dosis radiasi : Bentuk dan dosis radiasi :
1) Diberikan radioterapi dalam bentuk 1) Bila respon baik, radioterapi
radiasi eksterna whole pelvis sebagai dilanjutkan sampai dengan dosis 45-
terapi primer dengan dosis 45-50 Gy, 50 Gy, diikuti dengan brakiterapi
1,8-2Gy per fraksi, 5 fraksi per minggu, intrakaviter 3x7 Gy atau4x7 Gy.
diikuti dengan brakiterapi intrakaviter 2) Kemoterapi dapat diberikan
3x7 Gy (post RE 50 Gy) atau 4x7 Gy bersamaan dengan radiasi sebagai
(post RE 50Gy). radiosensitiser (kemoradiasi)
2) Kemoterapi dapat diberikan 3) Bila tidak berespon atau respon tumor
bersamaan dengan radiasi sebagai < 50 % radiasi dihentikan dan
radiosensitiser (kemoradiasi) dianjurkan untuk pemberian
kemoterapi dosis penuh.
c) Stadium IIB-IIIA, IIIB
Indikasi radiasi:  Radiasi paliatif
Sebagai terapi primer pada stadium IIB- Indikasi radiasi :
IIIB Bentuk dan dosis radiasi :  Stadium IVA dengan respon buruk setelah
1) Diberikan radioterapi dalam bentuk 40 Gy
radiasi eksterna whole pelvis sebagai  Stadium IVB paliatif pada tumor primer
terapi primer dengan dosis 45-50 Gy, atau lokasi metastasis
1,8-2Gy per fraksi, 5 fraksi per minggu, Bentuk dan dosis radiasi :
diikuti dengan brakiterapi intrakaviter 1) Radioterapi paliatif bertujan untuk
mengurangi gejala dengan dosis 40 Gy
pada tumor primer bila terdapat Sumber: Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan

perdarahan, atau pada tempat metastasis Kanker Serviks. Komite Penanggulangan
dengan dosis ekivalen 40 Gy untuk Kanker Nasional.
memperbaiki kualitas hidup.
2) Radiasi dapat diberikan bersamaan Tatalaksana kanker serviks menurut buku ilmu
dengan kemoterapi kandungan (Sarwono, 2011):
 Pembedahan
Dilakukan pada kanker serviks sampai stadium
IIA dan dengan hasil pengobatan seefektif
radiasi, keunggulannya dapat meninggalkan
ovarium pada pasien usia pramenopause.
Kanker serviks diameter > 4 cm diobati
dengan kemoradiasi daripada operasi.
Histerektomi radikal punya mortalitas < 1%.
Morbiditas termasuk kejadian fistel (1%-2%),
kehilangan darah, atonia kandung kemih yang
membutuhkan katerisasi intermiten,
antikolinergik, atau alfa antagonis.
Indikasi radiasi :  Stadium I A1 tanpa invasi limfo-vaskuler:
 Pasca pembedahan dengan rekurensi Konisasi serviks atau histerektomia totalis
lokal/metastasis jauh simpel. Risiko metastasis ke kelenjar getah
 Pasca radioterapi dengan rekurensi bening/residif 1%.
lokal/metastasis jauh  Stadium I A1 dengan invasi limfo-vaskuler,
 Radioterapi diberikan dengan tujuan stadium I A2. Modifikasi histerektomia
kuratif radikal (tipe II) dan limfadenektomia
Bentuk dan dosis radiasi : pelvik. Stadium I Al dengan invasi
1) Radioterapi pada tumor rekuren pasca limfovaskuler didapati 5% risiko
operasi tanpa riwayat radiasi pelvis metastasis keleniar getah bening.
sebelumnya diberikan dengan target  Stadium I A2 berkaitan dengan 4o/o

volume lokoregional, total dosis 50 Gy sampai 10% risiko metastasis kelenjar
diikuti dengan brakiterapi getah bening.
2) Radioterapipada tumor rekuren dengan  Stadium I B sampai stadium II A:
riwayat radiasi pelvis sebelumnya, Histerektomia radikal (tipe III) dan
diberikan pada area terbatas dengan limfadenektomia pelvik dan para-aorta.
mempertimbangkan dosis kumulatif pada  Radiasi ajuvan diberikan pascabedah pada
organ kritis. Dosis total diberikan 40-50 Gy kasus dengan risiko tinggi (lesi besar,
per fraksi seminggu atau 2-3 kali invasi limfo-vaskuler atatr invasi stroma
brakiterapi intrakaviter atau interstitial yang dalam). Radiasi pascabedah dapat
hingga total dosis 50-60 Gy,kemoterapi mengurangi residif sampai 50% (Sarwono,
diberikan secara konkomitan (Panduan 2011).
 Radioterapi
 Terapi radiasi dapat diberikan pada semua terapi paliatif pada kasus residif. Kemoterapi
stadium, terutama mulai stadium II B yang paling aktif adalah Cisplatin. Carboplatin
sampai IV atau bagi pasien pada stadium juga mempunyai aktivitas yang sama dengan
yang lebih kecil tetapi tidak merupakan Cisplatin. Jenis kemoterapilainnya yang
kandidat untuk pembedahan. mempunyai aktivitas yang dimanfaatkan
Penambahan Cisplatin selama radioterapi dalam terapi adalah Ifosfamid dan pacIitaxel
whole pebic dapat (Sarwono, 2011).
memperbaiki kesintasan hidup 30%
sampai 50%. Pengamatan Lanjut
 Komplikasi radiasi yang paling sering Sebagian besar residif terjadi dalam waktt
adalah komplikasi gastrointestinal seperti 2 tahun setelah diagnosis. Dalam 2 tahun
proktitis, kolitis, dan traktus urinarius pertama, pasien dianjurkan melakukan
seperti sistitis dan stenosis vagina. pemeriksaan setiap 3 bulan. Pada tahun ketiga
 Teleterapi dengan radioterapi tohole sampai tahun ke lima, pemeriksaan dianjurkan
pebic diberikan dengan fraksi 180 - 200 setiap 6 bulan, dan selanjutnya setiap 1 tahun
cGy per hari selama 5 minggu (sesuai (Sarwono, 2011).
dengan dosis total 45oO - 5000 cGy) Pemeriksaan meliputi pemeriksaan
sebagai awal pengobatan. Tujuannya kelenjar getah bening, pemeriksaan pelvis, rektal
memberikan radiasi seluruh rongga dan tes Pap. Pemeriksaan foto paru-paru atau CT-
panggul, parametrium, kelenjar getah scan hanya dilakukan atas indikasi dari
bening iliaka, dan para-aorta. pemeriksaan klinis atau gejala yang timbul
 Teleterapi kemudian dilanjutkan dengan (Sarwono, 2011).
brakiterapi dengan menginsersi tandem Daerah organ terjadinya residif (pasien
dan ovoid (dengan dosis total ke titik A yang tidak diradiasi) adalah puncak vagina
8500 cGy dan 6500 cGy ke titik B) melalui (25%), pelvis (25%), daerah di luar pelvis (50%).
2 aplikasi. Tujuan brakiterapi untuk Bila terjadi residif sentral (tidak ada metastasis
memberikan radiasi dosis tinggi ke uterus, jauh), dipertimbangkan eksenterasi pelvik dengan
serviks, vagina, dan parametrium. mortalitas operasi 2% dan morbiditas jangka
 Titik A adalah titik 2 cm superior dari panjang lebih dari 5O%. Bila residif didapati jauh
ostium uteri eksterna dan 2 cm lateral dari di luar pelvis, dipertimbangkan untuk kemoterapi
garis tengah utems. Titik ini berada di dengan response rate 20% (Sarwono, 2011).
parametrium. Sumber: Prawiroharjo, Sarwono. 2011. Ilmu
 Titik B adalah titik 2 cm superior dari Kandungan edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina
ostium uteri eksterna dan 5 cm lateral dari Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
garis tengah utems. Titik ini berada di

dinding pelvis. Tatalaksana kanker serviks menurut IPD jilid 3
 Radioterapi ajuvan dapat diberikan pada edisi 6:
pasien pascabedah dengan risiko tinggi. Pilihan pengobatan lokal kanker serviks
dipengaruhi oleh faktor:
 Kemoterapi 1) Ukuran tumor
Kemoterapi terutama diberikan sebagai 2) Stadium gambaran histologis
gabungan radio-kemoterapi ajuvan atau untuk 3) Tanda metastasis KGB

4) Faktor risiko komplikasi dari pembedahan - Bila pasca operasi radikalitas operasi,
atau radioterapi diberikan radiasi eksterna dan
5) Keinginan pasien. intrakaviter
Terdapat beberapa ketentuan: - Bila KGB positif dan sel berdiferensiasi
1) Lesi intraepitelial berderajat tinggi intraepitel buruk, emboli sel dalam pembuluh
(HSILs) dikelola dengan prosedur limfe dan vaskuler atau jenis
electroexcision loop (LEEP) adenoskuamosa/neuroendokrin, maka
2) Kanker mikroinvasif dengan luas < 3 mm 2 pengobatan dengan kemoradiasi
(stadium IA1) dikelola dengan operasi (rejimen sisplantin).
konservatif (conization excisional) atau  Pilihan modalitas lain yaitu radioterapi
histerektomi ekstrafasial (tipe 1) (eksternal dan brakiterapi). Dosis
3) Kanker invasif awal (stadium IA2 dan IB1 dan radiasi eksternal 45-50 Gy, dengan
bebrapa tumor stadium IIA) dikelola dengan 180-200 cGy per fraksi. Radiasi high
histerektomi radikal yang dimodifikasi (tipe II) dose rate (HDR)/brakiterapi, perlu
atau radikal (tipe III) atau radioterapi penyesuaian dosis.
4) Kanker stadium lanjut lokal (IB2 dan IVA)  Bila lesi > 4 cm, pilihan pengobatan:
dikelola dengan radioterapi. - Kemoradiasi
Pasien tertentu dengan penyakit kambuh lokal - Histerektomi radikal-
berulang setelah radioterapi maksimum dapat limfadenektomi pelvik yang diikuti
diobati dengan pembedahan radikal eksenteratif. oleh radiasi
Kekambuhan panggul terisolasi setelah - Neo-adjuvan kemoterapi (2/3
histerektomi diobati dengan radiasi. siklus, berbasis sisplantin,
 Stadium IA misalnya PVB), diikuti tindakan
Pengobatan standar adalah konisasi serviks histerektomi radikal +
atau total (tipe I) atau histerektomi vagina. limfadenektomi pelvik, dengan
Limfadenektomi panggul tidak dianjurkan atau tanpa radiasi/kemoradiasi
karna risiko metastasis KGB panggul dari pasca operasi.
tumor < 1%. Pasien yang menjalani  Sisplantin diberikan dosis 40
pengobatan konservatif harus diikuti dengan mg/m2/minggu bersama radiasi
evaluasi periodik sitologi, kolposkopi, dan eksternal. Jika ditemukan keterlibatan
kuretase endoserviks. Pada stadium IA3 KBG iliaka komunis atau para aorta
dengan invasi 3-5 mm, dilakukan histerektomi maka lapangan radiasi diperluas.
radikal tipe II dan limfadenektomi pelvis  Stadium IIB-IVA
bilateral. Pilihan yaitu kemoradiasi (eksternal dan
 Stadium IB/IIA brakiterapi). Eksenterasi pelvis
 Bila lesi < 4 cm dan tidak ada dipertimbangkan untuk stadium IVA jika
kontraindikasi operasi, maka pengobatan terdapat fistula vesiko-vagina atau rekto-
dengan operasi radikal. Pasien vagina.
menopause dengan ovarium normal dapat  Stadium IVB
ditinggalkan dan digantungkan keluar Jika ada keluhan, berikan radiasi palatif
lapangan radiasi. dan dilanjutkan kemoterapi.
Jika tidak ada keluhan, berikan diagnostik diperlukan. Karena konisasi dapat
kemoterapi jenis PVB (sisplantin- menyebabkan komplikasi pada ibu dan janin,
vinblastin-bleomisin) atau BEP (bleomisin- maka harus dilakukan hanya pada trisemester
etoposid-sisplantin). kedua dan hanya pada pasien dengan
kolposkopi tidak memadai dan punya bukti
Pengamatan lanjut kuat sitologi kanker invasif. Konisasi pada
Pemeriksaan berkala setiap 2 bulan selama 2 trisemester pertama dikaitkan dengan tingkat
tahun, setiap 4 bulan pada tahun ke 3 dan 6 aborsi hingga 33% dan konisasi konservatif
bulan sekali sesudahnya. dibawah bimbingan kolposkopi mengurangi
 Tes pap setiap kunjungan risiko tersebut.
 Foto toraks setiap 12 bulan Penundaan pengobatan definitif pasien
 PIV 6 bulan dan 2 tahun sesudah dengan karsinoma in situ atau stadium
pengobatan penyakit IA cukup aman sampai janin telah
 Penanda tumor: SCC. matang. Histerektomi vagina dilakukan 6
 Pemeriksaan fisik melalui perabaan KGB minggu setelah melahirkan jika tidak
(supra klavikula dan inguinal) dengan diinginkan kesuburan.
perhatian khusus pada vaginal distal dan Pengobatan pasien dengan tahap lanjut
daerah sub uretra. bergantung pada tahap kehamilan dan
Penatalaksanaan untuk jenis keinginan pasien. Perawatan neonatal
adenokarsinoma modern, tingkat kelangsungan hidup 75%
Adenokarsinoma 5% dari kanker serviks, baru untuk bayi hingga usai kehamilan 28 minggu,
terdeteksi setelah tumor tumbuh besar dan dan 90% yang usia kehamilan 32 minggu.
cenderung tumbuh endofitik. Pengobatan Kematangan paru janin ditentukan dengan
sama dengan jenis skuamosa, tapi operasi amniosentesis, dan tatalaksana yang tepat
lebih diutamakan pada stadium awal. diberikan berdasarkan perhitungan waktu
Penatalaksanaan kanker serviks pada kematangan paru. Pada stadium kanker IB1,
kehamilan pengobatan dengan bedah kaisar klasik diikuti
Kejadian kanker serviks invasif selama histerektomi radikal dengan diseksi KGB
kehamilan 0,02%-0,9%. Kejadian kehamilan panggul. Pasien dengan stadium IIA dan
pada pasien dengan kanker serviks invasif stadium kanker kanker serviks IB diobati
berkisar antara 0,5%-5%. Hacker et al. dengan radioterapi. Jika janin dapat
Melaporkan kejadian karsinoma serviks in situ dipertahankan, bayi dilahirkan dengan bedah
sebesar 0,013% pada wanita hamil. kaisar klasik dan radioterapi dimulai pasca
Diagnosis sering ditunda karena perdarahan operasi. Jika kehamilan di trisemester
dikaitkan dengan komplikasi. Semua pasien pertama,externalbeam radiation dilakukan
hamil harus menjalani pemeriksaan panggul dengan aborsi spontan yang terjadi sebelum
dan pap smear pada kunjungan antenatal penyinaran 40 Gy. Pada trisemester kedua,
pertama mereka. Setiap lesi yang penundaan terapi untuk meningkatkan
mencurigakan harus dibiopsi. Jika pap smear peluang kelangsungan hidup janin. Jika pasien
positif untuk sel-sel ganas dan diagnosis menunda terapi, pastikan kematangan paru
kanker invasif tidak dapat dibuat dengan janin sebelum kelahiran dilakukan.
kolposkopi dan biopsi, tindakan konisasi Kemoterapi neo-adjuvan untuk stadium awal
Ukuran tumor merupakan faktor prognosis Tirah baring diindikasikan bagi pasien
negatif dan berhubungan dengan survival rate dengan trombosis vena dalam (DVT) akut, untuk
dan waktu untuk sembuh. Tumor primer mencegah emboli paru. Namun tirah baring
dengan massa bulky (diameter ≥ 4 cm) pasien menyebabkan stasis vaskular dengan
dengan stadium FIGO IB atau IIA berhubungan terbentuknya bekuan darah. Menurut the
dengan insidens yang lebih tinggi terhadap american college of chest physicians (ACCP) bagi
metastasis nodul, kekambuhan sentral, pasien dengan DVT dianjurkan memakai stoking
regional dan jauh. kompresi elastis serta pengobatan dengan
Sisplantin efisien pada pasien dengan kanker antikoagulan, dengan low molecular weight
serviks lanjut, berulang, atau metastasis. heparin (LMWH) maupun unfractionated heparin
Pembedahan awal pada pasien kanker serviks (UFH).
dengan massa bulky tidak direkomendasikan Perdarahan karsinoma serviks ditandai
kanker tingginya insidens metastasis ke KGB. dengan perdarahan pervaginam dapat menjadi
Sardi dkk mengusulkan kemoterapi kombinasi masalah yang serius. Invasi kanker pada vesika
terdiri dari regimen sisplantin, vinkristin, dan urinaria atau saluran cerna menyebabkan
bleomisin (PVB) dalam interval 10 hari. Hasil hematuria atau hematoskezia. Perdarahan akibat
yang diperoleh adalah berkurangnya ukuran infiltrasi sumsum tulang jarang pada kanker
tumor, toksisitas dapat diterima, dapat reseksi serviks.
pembedahan kasus yang tidak dapat dioperasi Malodour (bau busuk) diakibatkan oleh
sebelumnya dan juga survival rate pasien kerusakan jaringan, menyebabkan kehilangan
lebih tinggi daripada kelompok kontrol sejumlah cairan dari jaringan nekrotik atau erosi
dengan terapi konvensional. pada saluran cerna atau saluran kemih, dan
Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, menyebabkan kebocoran sejumlah feses atau
Syam AF. 2014. Buku ajar ilmu penyakit urin. Infeksi juga berperan dalam terjadinya
dalam jilid III. VI. Jakarta: Interna malodour. Penatalaksanaan bertujuan untuk
Publishing. mengobati infeksi, mengurangi kehilangan
1.8 Komplikasi sejumlah cairan, meminimalkan iritasi lokal dan
Komplikasi yang sering ditemukan: uropati optimalisasi kualitas hidup pasien (IPD jilid 3 edisi
obstruksi hingga gagal ginjal, nyeri viseral, 6).
trombosis, perdarahan serta malodour (bau Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B,
busuk). Syam AF. 2014. Buku ajar ilmu penyakit
Penatalaksanaan uropati obstruksi dalam jilid III. VI. Jakarta: Interna
berkaitan dengan keseimbangan antara kualitas Publishing.
hidup dengan cadangan fungsi ginjal. Pilihan 1.9 Pencegahan
tatalaksana dibagi menjadi: observasi (tidak Pencegahan memiliki arti yang sama
memerlukan penatalaksanaan khusus), dengan deteksi dini atau pencegahan sekunder,
tindakan/pemasangan nefrostomi dan double J yaitu pemeriksaan atau tes yang dilakukan pada
stent (DJ stent). orang yang belum menunjukkan adanya gejala
Nyeri viseral akibat karsinoma serviks penyakit untuk menemukan penyakit yang belum
diberikan analgetik, mulai derajat sedang terlihat atau masih berada pada stadium praklinik.
(regimen tramadol dan gabapentin) hingga Program pemeriksaan/skrining yang dianjurkan
derajat tinggi (injeksi morfin). untuk kanker serviks (WHO): skrining pada setiap
wanita minimal satu kali pada usia 35-40 tahun.
Jika fasilitas tersedia, lakukan tiap 10 tahun pada iosium lugol pada serviks dan melihat perubahan
wanita usia 35-55 tahun. Jika fasilitas tersedia warna yang terjadi setelah dilakukan olesan.
lebih, lakukan tiap 5 tahun pada wanita usia 35-55 Tujuannya adalah untuk
tahun. Ideal atau optimal, lakukan tiap 3 tahun melihat adanya sel yang mengalami displasia
pada wanita usia 25-60 tahun. sebagai
salah satu metode skrining kanker mulut rahim.
Test PAP IVA tidak direkomendasikan pada wanita
Secara umum, kasus kanker mulut rahim dan pascamenopause, karena daerah zona transisional
kematian akibat kanker mulut rahim bisa seringkali terletak kanalis servikalis dan tidak
dideteksi dengan mengetahui adanya perubahan tampak dengan pemeriksaan inspekulo. IVA
pada daerah mulut rahim dengan cara positif bila ditemukan adanya area berwarna
pemeriksaan sitologi menggunakan tes Pap. putih dan permukaannya meninggi dengan batas
American College of Obstetrician and yang jelas di sekitar zona transformasi.
Gynecologists (ACOG), American Cancer Society
(ACS), dan US Preventive Task Force (USPSTF)
Pencegahan Primer
mengeluarkan panduan bahwa setiap wanita
 Menunda Onset Aktivitas Seksual
seharusnya melakukan tes Pap untuk skrining
Menunda aktivitas seksual sampai usia
kanker mulut rahim saat 3 tahun pertama
20 tahun dan berhubungan secara monogami
dimulainya aktivitas seksual atau saat usia 21
akan mengurangi risiko kanker serviks secara
tahun. Karena tes ini mempunyai risiko false
signifikan.
negatif sebesar 5-6%, Tes Pap yang kedua
 Penggunaan Kontrasepsi Barier
seharusnya dilakukan satu tahun pemeriksaan
Dokter merekomendasikan
yang pertama. Pada akhir tahun 1987, American
kontrasepsi metode barier (kondom,
Cancer Society mengubah kebijakan mengenai
diafragma, dan spermisida) yang berperan
interval pemeriksaaan Tes Pap tiap tiga tahun
untuk proteksi terhadap agen virus.
setelah dua kali hasil
Penggunaan lateks lebih dianjurkan daripada
negatif. Saat ini, sesuai dengan American College
kondom yang dibuat dari kulit kambing.
of Obstetry and Gynecology dan National Cancer
 Penggunaan Vaksinasi HPV
Institute, dianjurkan
Vaksinasi HPV yang diberikan kepada
pemeriksaan Tes Pap dan panggul setiap tahun
pasien bisa mengurangi infeksi Human
terhadap semua wanita yang aktif secara seksual
Papiloma Virus, karena mempunyai
atau yang telah berusia 18 tahun. Setelah wanita
kemampuan proteksi >90%. Tujuan dari vaksin
tersebut mendapatkan tiga atau lebih Tes Pap
propilaktik dan vaksin pencegah adalah untuk
normal, tes dapat dilakukan dengan frekuensi
mencegah perkembangan infeksi HPV dan
yang lebih jarang sesuai dengan yang dianjurkan
rangkaian dari event yang mengarah ke
dokter. Diperkirakan sebanyak 40% kanker serviks
kanker serviks. Kebanyakan vaksin adalah
invasif dapat dicegah dengan skrining pap interval
berdasarkan respons humoral dengan
3 tahun.
penghasilan antibodi yang menghancurkan
virus sebelum ia menjadi intraseluler. Masa
IVA depan dari vaksin propilatik HPV sangat
IVA merupakan tes visual dengan menggunakan menjanjikan, namun penerimaan seluruh
larutan asam cuka (asam asetat 2 %) dan larutan populasi heterogenous dengan tahap
pendidikan berbeda dan kepercayaan kultur seks. Wanita yang berhubungan seksual
berbeda tetap dipersoalkan. Sebagai dibawah usia 20 tahun serta sering berganti
tambahan, prevelansi tinggi infeksi HPV pasangan beresiko tinggi terkena infeksi.
mengindikasikan bahwa akan butuh beberapa Namun hal ini tak menutup kemungkinan
dekade untuk program imunisasi yang sukses akan terjadi pada wanita yang telah setia pada
dalam usaha mengurangi insiden kanker satu pasangan saja.
serviks. 2) Wanita usia di atas 25 tahun, telah menikah,
Pencegahan Sekunder dan sudah mempunyai anak perlu melakukan
 Pencegahan Sekunder – Pasien Dengan Risiko pemeriksaan pap smearsetahun sekali atau
Sedang menurut petunjuk dokter. Pemeriksaan Pap
Hasil tes Pap yang negatif sebanyak smear adalah cara untuk mendeteksi dini
tiga kali berturutturut dengan selisih waktu kanker serviks. Pemeriksaan ini dilakukan
antarpemeriksaan satu tahun dan atas dengan cepat, tidak sakit dengan biaya yang
petunjuk dokter sangat dianjurkan. Untuk relatif terjangkau dan hasilnya akurat.
pasien (atau partner hubungan seksual yang Disarankan untuk melakukan tes Pap setelah
level aktivitasnya tidak diketahui), dianjurkan usia 25 tahun atau setelah aktif berhubungan
untuk melakukan tes Pap tiap tahun. seksual dengan frekuensi dua kali dalam
 Pencegahan Sekunder – Pasien Dengan Risiko setahun. Bila dua kali tes Pap berturut-turut
Tinggi menghasilkan negatif, maka tes Pap dapat
Pasien yang memulai hubungan dilakukan sekali setahun. Jika menginginkan
seksual saat usia < 18 tahun dan wanita yang hasil yang lebih akurat, kini ada teknik
mempunyai banyak partner (multipel partner) pemeriksaan terbaru untuk deteksi dini
seharusnya melakukan tes Pap tiap tahun, kanker leher rahim, yang dinamakan teknologi
dimulai dari onset seksual intercourse aktif. Hybrid Capture II System (HCII).
Interval sekarang ini dapat diturunkan 3) Pilih kontrasepsi dengan metode barrier,
menjadi setiap 6 bulan untuk pasien dengan seperti diafragma dan kondom, karena dapat
risiko khusus, seperti mereka yang memberi perlindungan terhadap kanker leher
mempunyai riwayat penyakit seksual rahim.
berulang. 4) Memperbanyak makan sayur dan buah segar.
Sumber: Rasjidi, Imam. 2009. Epidemiologi Faktor nutrisi juga dapat mengatasi masalah
Kanker Serviks. Indonesian Journal of kanker mulut rahim. Penelitian mendapatkan
Cancer. Tangerang: Fakultas Kedokteran hubungan yang terbalik antara konsumsi
Universitas Pelita Harapan. Vol.3 (3); 103- sayuran berwarna hijau tua dan kuning
108. (banyak mengandung beta karoten atau
vitamin A, vitamin C dan vitamin E) dengan
Menurut sumber lain: kejadian neoplasia intra epithelial juga kanker
Sebagian besar kanker dapat dicegah dengan serviks. Artinya semakin banyak makan
kebiasaan hidup sehat dan menghindari faktor- sayuran berwarna hijau tua dan kuning, maka
faktor penyebab kanker meliputi (Dalimartha, akan semakin kecil risiko untuk kena penyakit
2004) : kanker mulut rahim.
1) Menghindari berbagai faktor risiko, yaitu 5) Pada pertengahan tahun 2006 telah beredar
hubungan seks pada usia muda, pernikahan vaksin pencegah infeksi HPV tipe 16 dan 18
pada usia muda, dan berganti-ganti pasangan yang menjadi penyebab kanker serviks. Vaksin
ini bekerja dengan cara meningkatkan Angka kesintasan 5 tahun, berdasarkan AJCC
kekebalan tubuh dan menangkap virus tahun 2010 adalah sebagai berikut.
sebelum memasuki sel-sel serviks. Selain
membentengi dari penyakit kanker serviks,
vaksin ini juga bekerja ganda melindungi
perempuan dari ancaman HPV tipe 6 dan 11
yang menyebabkan kutil kelamin.Yang perlu
ditekankan adalah, vaksinasi ini baru efektif
apabila diberikan pada perempuan yang
berusia 9 sampai 26 tahun yang belum aktif
secara seksual. Vaksin diberikan sebanyak 3
kali dalam jangka waktu tertentu. Dengan
vaksinasi, risiko terkena kanker serviks bisa Faktor utama yang menimbulkan residif
menurun hingga 75%. termasuk invasi limfo-vaskuler, metastasis ke
Sumber: Dalimartha, Setiawan. 2004. Deteksi Dini kelenjar getah bening, kedalaman invasi
Kanker & Simplisia Antikanker. Jakarta: Penebar stroma,batas sayatan operasi, dan ukuran tumor.
Swadaya Jakarta. Jenis karsinoma sel skuamosa dan
adenokarsinoma tidak berbeda prognosisnya
Menurut IPD jilid 3 edisi 6: (Sarwono, 2011).
Vaksin HPV Gardasil adalah vaksin untuk melawan Faktor lain untuk timbulnya residif
jenis HPV 6, 11, 16 dan 18 dengan efektivitas 98%. termasuk ploidi DNA tumor dan ekspresi
Cervarix 92% efektif mencegah infeksi HPV 16 dan onkogen khusus (HER2/neu) (Sarwono, 2011).
18 dan efektif selama > 4 tahun. HPV tipe 16 dan
18 menyebabkan sekitar 70% kasus kanker
serviks. HPV tipe 6 dan 11 menyebabkan 90%
kasus kutil kelamin. Vaksin HPV mencegah
prekusor beberapa jenis kanker lain yang terkait
HPV.
Vaksin HPV ditujukan pada gadis dan wanita usai
9 sampai 26 karena vaksin hanya bekerja jika
diberikan sebelum infeksi terjadi, pekerjaan
kesehatan masyarakat menargetkan perempuan
sebelum mulai berhubungan seks. Efektivitas
vaksinasi 4-6 tahun.
Modalitas lain untuk mencegah kanker servix
dengan menggunakan kondom untuk mencegah
penularan infeksi HPV, berhenti merokok, dan Faktor prognostik
memperbanyak asupan sayur dan buah. Ketahanan hidup penderita pada kanker serviks
Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, stadium awal setelah histerektomi radikal dan
Syam AF. 2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid limfadenektomi pelvis bergantung pada beberapa
III. VI. Jakarta: Interna Publishing. faktor:
1.10 Prognosis 1) Status KGB
Penderita tanpa metastasis ke KGB, memiliki
5-year survival rate (5-YSR) antara 85 – 90%. yaitu subtipe adenokarsinoma yang jarang
Bila didapatkan metastasis ke KGB maka 5-YSR dan berdiferensiasi jelek, diketahui
antara 20 – 74%, bergantung pada jumlah, berhubungan dengan prognosis yang jelek.
lokasi, dan ukuran metastasis. Pada penelitian ditemukan bahwa hanya 25%
2) Ukuran tumor pasien adenoma maligna stadium I dan II yang
Penderita dengan ukuran tumor < 2 cm angka survive selama 3 tahun (Rasjidi, 2009).
survivalnya 90% dan bila > 2 cm angka  Diferensiasi dan Grade Histopatologi
survival-nya menjadi 60%. Bila tumor primer > Kepentingan prognosis dari
4 cm, angka survival turun menjadi 40. diferensiasi kanker serviks sampai saat ini
Analisis dari GOG terhadap 645 penderita masih diperdebatkan. Demikian pula sampai
menunjukkan 94,6% tiga tahun bebas kanker saat ini tidak ditemukan hubungan prognostik
untuk lesi yang tersembunyi; 85,5% untuk dengan grade kanker serviks. Bichel dkk.,
tumor < 3 cm; dan 68,4% (1985) memakai sistem grading malignancy
bila tumor > 3 cm. (MGS) untuk meneliti 275 biopsi karsinoma
3) Invasi ke jaringan parametrium sel skuamous invasif. Sistem ini berdasarkan 8
Penderita dengan invasi kanker ke parameter, di mana tiap grade dibagi atas
parametrium memiliki 5-YSR 69% 3 poin (tabel 2). Angka survival pada pasien
dibandingkan 95% tanpa invasi. dengan indeks MGS < 14 adalah lebih baik
Bila invasi disertai KGB yang positif maka 5- daripada indeks MGS > 14 (p=0,001). Tidak
YSR turun menjadi 39-42%. ditemukan hubungan antara skor MGS
4) Kedalaman invasi dengan stadium klinik pasien (Rasjidi, 2009).
Invasi < 1 cm memilki 5-YSR sekitar 90% dan  Reaksi Stromal
akan turun menjadi 63 – 78% bila > 1 cm. Seperti grading histologik, reaksi
5) Ada tidaknya invasi ke lymph–vascular space stroma pada kanker serviks mula-mula
Invasi ke lymph–vascular space sebagai faktor diperiksa untuk mengetahui radiosensitivitas
prognosis masih menjadi kontroversi. tumor. Para ahli menemukan bahwa reaksi
stroma merupakan faktor prognosis yang baik.
Beberapa laporan menyebutkan 50 – 70% Dilaporkan bahwa pasien dengan tumor yang
5-YSR bila didapatkan invasi ke lymph – vascular mempunyai infiltrat limfosit padat dan
space dan 90% 5-YSR bila invasi tidak didapatkan. uniform mempunyai prognosis yang lebih
Akan tetapi, laporan lain mengatakan tidak ada baik. Metastasis tumor hanya ditemukan pada
perbedaan bermakna dengan adanya invasi atau pasien yang hanya mempunyai infiltrat sel
tidak (Rasjidi, 2009). eosinofil pada tumornya (Rasjidi, 2009).
Gambaran patologi sebagai faktor prognosis

 Histologi
Para ahli menemukan hubungan
adenokarsinoma serviks dengan prognosis
yang lebih buruk daripada karsinoma sel
skuamous, khususnya pada pasien dengan
limfonodus positif dan mempunyai interval
rekurensi yang lebih pendek daripada
karsinoma sel skuamous. Adenoma maligna,
 Umur pengobatan lesi lokal lebih efektif daripada

Telah banyak penelitian menemukan pengobatan sistemik seperti kemoterapi.
bahwa insidens kanker serviks pada usia muda Pasien yang telah menyelesaikan terapi menjalani
makin meningkat dan tumor terlihat lebih follow up. Kanker serviks yang terdeteksi kambuh
agresif. Pada analisis retrospektif terhadap berulang pada tahap awal dapat berhasil diobati
2628 pasien, ditemukan bahwa insidens dan dengan pembedahan, kemoterapi radiasi, atau
derajat keganasan lebih tinggi pada kelompok kombinasi dari ketiganya. 35% pasien dengan
usia muda. Selain itu, pada tiap penelitian kanker serviks invasif memiliki penyakit persisten
ditemukan bahwa wanita muda mempunyai atau berulang setelah pengobatan. Rata-rata
risiko metastasis limfonodus yang lebih besar. tahun hidup potensi yang hilang dari kanker
Insidens metastasis limfonodus pelvis pada serviks sebesar 25,3. Sekitar 4.600 wanita
wanita muda meningkat dari 23% menjadi meninggal tahun 2001 di AS kanker serviks
40% selama periode 34 tahun (p=0,02), (DSTD), dan kejadian tahunan 13.000 tahun 2002
meskipun limfadenektomi yang makin banyak di AS, dihitung SIER. Rasio kematian untuk
dilakukan juga mempengaruhi angka ini kejadian adalah 35,4%. Skrining rutin mendeteksi
(Rasjidi, 2009). dan mengobati dini perubahan pra kanker dan
Sumber: kanker serviks stadium awal. Skrining serviks
Prawiroharjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan menyelamatkan 5.000 nyawa setiap tahun di
edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Inggris dari kanker serviks, sekitar 1.000 wanita
Sarwono Prawiroharjo. tiap tahunnya meninggal karena kanker serviks.
Rasjidi, Imam. 2009. Epidemiologi Kanker Serviks. Sumber: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B,
Indonesian Journal of Cancer. Tangerang: Syam AF. 2014. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita III. VI. Jakarta: Interna Publishing.
Harapan. Vol.3 (3); 103-108.
Pap smear dan IVA
Menurut IPD jilid 3 edisi 6: Tahapan pemeriksaan IVA
Prognosis tergantung pada stadium Deteksi dini kanker leher rahim dilakukan oleh
kanker. Dengan pengobatan survival rate 5 tahun tenaga kesehatan yang sudahdilatih dengan
kanker serviks tahap awal ivasif 92%. Survival rate pemeriksaan leher rahim secara visual menggunakan
5 tahun untuk keseluruhan stadium kanker serviks asam asetat yangsudah di encerkan, berarti melihat
72%. leher rahim dengan mata telanjang untuk
Dengan pengobatan, 80-90% para wanita mendeteksiabnormalitas setelah pengolesan asam
dengan kanker stadium I dan 50-65% dari mereka asetat 3-5%. Daerah yang tidak normal akanberubah
dengan kanker stadium II masih hidup 5 tahun warna dengan batas yang tegas menjadi
setelah diagnosis. 25-35% dari wanita dengan putih(acetowhite), yangmengindikasikan bahwa leher
kanker stadium III dan 15% atau lebih sedikit dari rahim mungkin memiliki lesi prakanker.
mereka dengan kanker stadium IV yang hidup Tes IVA dapat dilakukan kapan saja dalam
setlah 5 tahun. siklus menstruasi, termasuk saatmenstruasi,dan saat
Menurut FIGO, survival rate meningkat asuhan nifas atau paska keguguran.Pemeriksaan IVA
bila radioterapi dikombinasikan dengan juga dapat dilakukanpada perempuan yang dicurigai
kemoterapi (cisplantin). atau diketahui memiliki ISR/IMS atau HIV/AIDS.
Pada kanker yang sudah bermetastasis ke
organ lain, prognosis turun drastis karena Alat dan Bahan
1) Spekulum a) Terdapat kecurigaan kanker atau tidak :

2) Lampu  Jika ya, klien dirujuk , pemeriksaan IVA
3) Larutan asam asetat 3-5% tidak dilanjutkan . Jikapemeriksaan adalah
 Dapat digunakan asam cuka 25% yang dijual di dokter ahli obstetri dan ginekologi ,
pasaran kemudiandiencerkan menjadi 5% lakukanbiopsi
dengan perbandingan 1:4 (1 bagian asam b) Jika tidak dicurigai kanker,identifikasi
cukadicampur dengan 4 bagian Sambungan Skuamo kolumnar (SSK)
air)Contohnya:10 ml asam cuka 25% dicampur  Jika SSK tidak tampak, maka : dilakukan
dengan 40 ml air akan menghasilkan 50 ml pemeriksaan matatelanjang tanpa asam
asam asetat 5 %. Atau 20 ml asam cuka 25 asetat, lalu beri kesimpulan
%dicampur dengan 80 ml air akan sementara,misalnya hasil negatif namun
menghasilkan 100 ml asam asetat 5% SSK tidak tampak. Klien disarankanuntuk
 Jika akan menggunakan asam asetat 3%, asam melakukan pemeriksaan selanjutnya lebih
cuka 25 % diencerkandengan air dengan cepat atau papsmear maksimal 6 bulan
perbandingkan 1:7 (1 bagian asam cuka lagi.
dicampur 7bagian air)Contohnya : 10 ml asam c) Jika SSK tampak, lakukan IVA dengan
cuka 25% dicampur dengan 70 ml air mengoleskan kapas lidi yangsudah dicelupkan
akanmenghasilkan 80 ml asam asetat 3% ke dalam asam asetat 3-5% ke seluruh
 Campur asam asetat dengan baik permukaanserviks
 Buat asam asetat sesuai keperluan hari itu. d) Tunggu hasil IVA selama 1 menit, perhatikan
Asam asetat jangan disimpanuntuk beberapa apakah ada bercak putih (acetowhite
hari. epithelium) atau tidak
4) Kapas lidi e) Jika tidak (IVA negatif), jelaskan kepada klien
5) Sarung tangan kapan harus kembali untukmengulangi
6) Larutan klorin untuk dekontaminasi peralatatan. pemeriksan IVA
f) Jika ada (IVA positif) , tentukan metode tata
Metode Pemeriksaan laksana yang akan dilakukan.
1) Memastikan identitas , memeriksa status dan 10) Keluarkan spekulum
kelengkapaninformed consent klien 11) Buang sarung tangan , kapas, dan bahan sekali
2) Klien diminta untuk menanggalkanpakaiannya pakai lainnya ke dalam container (tempat
dari pinggang hingga lutut danmenggunakan kain sampah) yang tahan bocor, sedangkan untuk alat-
yang sudah disediakan alat yang dapat digunakan kembali, rendam
3) Klien diposisikan dalam posisi litotomi dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk
4) Tutup area pinggang hingga lutut klien dengan dekontaminasi
kain 12) Jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien, kapan
5) Gunakan sarung tangan harus melakukan pemeriksaan lagi, serta rencana
6) Bersihkan genitalia eksterna dengan air DTT tata laksana jika diperlukan.
7) Masukkan spekulum dan tampakkan serviks Penatalaksanaan IVA Positif
hingga jelas terlihat Bila ditemukan IVA Positif, dilakukan krioterapi,
8) Bersihkan serviks dari cairan ,darah, dan sekret elektrokauterisasi atau eksisi LEEP/LLETZ.
dengan kapas lidi bersih  Krioterapi dilakukan oleh dokter umum, dokter
9) Periksa serviks sesuai langkah-langkah berikut: spesialis obstetri dan ginekologiatau konsultan
onkologi ginekologi
 Elektrokauterisasi, LEEP/LLETZ dilakukan oleh

dokter spesialisobstetri danginekologiatau Pap smear
konsultan onkologi ginekologi Pap smear adalah pemeriksaan sitologi
dari serviks dan porsio untuk melihat adanya
perubahan atau keganasan pada epitel
serviksatau porsio. Untuk mengetahui adanya
tanda-tanda awal keganasan serviks (prakanker)
yang ditandai dengan adanya perubahan pada
lapisan epitel serviks (displasia) (Rasjidi, 2008).
Tes papanikolau atau Pap Smear adalah
metode skrining ginekologi. Dilakukan pertama
kali oleh Georgis Papanikolaouuntuk menemukan
proses-proses premalignantatau prakeganasan
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai kanker dan malignancy atau keganasan di ekstoserviks
Bila ditemukan pasien yang dicurigai kanker atau leher rahim bagian luar, dan infeksi dalam
serviks dilakukan biopsi. Jika pemeriksaanpatologi endoserviks atau leher rahim bagian dalam
anatomi mengkonfirmasi terdapatnya kanker endometrium. Skriningsecara teratur dapat
serviks maka dirujuk maka dirujukke konsultan mencegah sebagian besar kasus kanker serviks.
onkologi ginekologi untuk penatalaksanaan. Tes pap dapat mendeteksi perubahan awal sel
leher rahim (displasia) sebelum berubah menjadi
4 Langkah pemeriksaan IVA, yaitu; kanker. Pap Smear juga dapat mendeteksi
sebagian besar kanker serviks pada tahap awal
(Emellia, et all, 2010)
Manfaat Pemeriksaan Pap Smear

Menurut Lestadi (2009) Pap Smearmemiliki
manfaat sebagai berikut :
1) Evaluasi sitohormonal
Penilaian hormonal pada seorang wanita
dapat dievaluasi melalui pemeriksaan sitologi
apusan pap smear yang bahan
pemeriksaannya adalah secret vagina yang
berasal dari dinding lateral vagina seperti
bagian atas.
a) Menentukan status hormonal seorang
wanita, menentukan adanya penyakit
gangguan hormonal, menentukan
Sumber: Kemenkes. 2015. Panduan Nasional ada/tidaknya ovulasi pada kasus
Gerakan Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker infertilitas.
Leher Rahim dan Kanker Payudara. Direktorat b) Menentukan apakah suatu kehamilan
Jnedral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan mudah terancam abortus
Lingkungan, Direktorat Pengendalian Penyakit c) Menentukan maturitas suatu kehamilan,
Tidak Menular. apakah masih dalam masih dalam masa
evolusi, mendekati aterem, atau sudah kanker (karsinoma) serviks. Dengan kemajuan
postmatur penelitian mutakhir di bidang sitologi apusan
d) Menilai ada/tidaknya stimulasi esterogen pap, Sitologi ginekologik yang semula
pada wanita yang telah dilakukan dinyatakan hanya sebagai alat skrining deteksi
ooforektomi atau mereka yang mendapat kanker mulut rahim, kini telah diakui sebagai
terapi estrogen per oral. alat skrining deteksi kanker mulut rahim, kini
2) Mendiagnosis peradangan telah diakui sebagai alat diagnostik prakanker
Peradangan pada vagina dan serviks pada dan kanker serviks yang ampuh dengan
umumnya dapat didiagnosis dengan ketepatan diagnostik yang tinggi. Walaupun
pemeriksaan sitologi apusan pap. Baik ketepatan diagnostik sitologi ginekologik
peradangan akut maupun kronis, sebagian apusan pap sangat tinggi, yaitu 96%, tetapi
besar akan memberi gambaran perubahan sel diagnostic sitologi tidak dapat menggantikan
yang khas pada sediaan apusan papsesuai diagnostic histopatologik sebagai alat pemasti
dengan organisme yang tidak menimbulkan diagnosis. Hal itu berarti setiap diagnostic
reaksi yang khas pada sediaan apusan pap sitologi kanker serviks harus dikonfirmasi
3) Identifikasi organisme penyebab peradangan dengan pemeriksaan histopatologi jaringan
Dalam vagina ditemukan beberapa macam biopsy serviks, sebelum dilakukan tidakan
organisme/kuman yang sebagian merupakan berikutnya.
flora normal vagina yang bermanfaat bagi 5) Memantau hasil terapi
organ tersebut (mis, bakteri doderlein). Pada a) Memantau hasil terapi hormonal,
umumnya organisme penyebab peradangan misalnya pada kasus infertilitas atau
pada vagina dan serviks, sulit diidentifikasi gangguan endokrin. Memantau hasil
dengan pulasan pap, tetapi beberapa macam terapi radiasi pada kasus kanker serviks
infeksi oleh kuman tertentu menimbulkan yang telah diobati dengan radiasi
perubahan yang ada pada sel tersebut, dapat b) Memantau adanya kekambuhan pada
diperkirakan organisme penyebabnya. kasus kanker yang telah dioperasi
Organisme kuman Gradnerella vaginalis c) Memantau hasil terapi lesi prakanker atau
dikatakan memberi gambaran yang khas kanker serviks yang telah diobati dengan
dengan adanya clue cell. Infeksi Chlamydia elektrokuater, kriosurgeri, atau konisasi
menunjukan adanya sel metaplastik yang
bervakuolisasi, dan infeksi HPV menunjukkan Umur Yang Sesuai Untuk Melakukan Pap Smear
adanya sel metaplastik yang bervakuolisasi, Skrining pada wanita yang sudah
dan infeksi HPV menunjukan adanya sel melakukan seksual aktif, deteksi dini adanya
koilosit. Organisme parasit yang mudah keganasan pada servik, pemantauan setelah
dikenal dengan pulasan pap, adalah tindakan pembedahan, radio terapi, atau
Trichomonas, candida, Leptothrix, kemoterapi kanker serviks (Rasjidi, 2008)
Actinomyces, oxyuris, dan amoeba. Departemen kesehatan menganjurkan
4) Mendiagnosa kelainan prakanker (displansia) bahwa semua wanita yang berusia 20-26 tahun
serviks dan kanker serviks dini atau lanjut harus melakukan Pap Smear paling tidak setiap
(karsinoma insitu/invasif). Manfaat sitologi lima tahun. The British Medical Associaton Family
apusan pap yang paling banyak dikenal dan Health Encyclopediamenganjurkan bahwa
digunakan adalah sebagai pemeriksaan untuk seorang wanita harus melakukan Pap Smear
mendiagnosis lesi prakanker (displasia) atau dalam waktu 6 bulan setelah pertama kali
melakukan hubungan seksual, dengan Pap Smear Meliputi : dysplasia sedang dan berat,
kedua 6-12 bulan setelah Pap Smear pertama CIS/CIN 2 dan CIN 3
(karena suatu perubahan kecil dapat Dengan gambaran dicurigai terdapat
menghilangkan suatu abnormalitas dalam suatu invasi (bila dicurigai terdapat invasi)
Pap Smear) dan hasil yang diberikan adalah d) Squamouse cell carcinoma
normal pada selang waktu (interval) 3 tahun Sel Glandular
selama hidupnya. Ahli-ahli di maries topes a) Atipikal
internasional menganjurkan agar kita melakukan 1) Sel-sel endoserviks (yang tidak
Pap Smear setiap tahun (Evennett, 2004). dapat diklasifikasikan atau
sebutkan dengan penjelasan)
Klasifikasi Pemeriksaan Pap Smear 2) Sel-sel endometrial (yang tidak
Menurut Rasjidi (2008) pengklasifikasian pap dapat diklasifikasikan atau
smear yaitu : sebutkan dengan penjelasan
a) Klasifikasi Papaniculou 3) Sel-sel glandular (yang tidak dapat
1) Grade I tak ada sel abnormal atau atipik diklasifikasikan atau sebutkan
2) Grade II ada sitologi atipik tapi tak ada dengan penjelasan
bukti adanya keganasan b) Atipikal
3) Grade III ada perubahan sitologi yang jelas 1) Sel-sel endoserviks, mengarah
tapi tak dapat disimpulkan ada keganasan pada neoplastik
4) Grade IV curiga ada keganasan 2) Sel-sel glandular, mengarah pada
5) Keganasan neoplastik
b) Klasifikasi WHO c) Adenokarsinoma Endoserviks in situ
1) Negatif d) Adenokarsinoma
2) Inkonklusif e) Endoserviksi
3) Displasia ringan, sedang, berat f) Endometrial
4) Keganasan g) Akstrauterin
c) Klasifikasi Cervical Intraepithelial Neoplasma Tidak dapat diklasifikasikan.
1) CIN I/ Neoplasma interaepitelial skuamosa Bahan Pemeriksaan Sitologi Pap Smear
(NIS) I Bahan pemeriksan apusan Pap Smear terdiri atas
2) CIN II secret vaginal, secret serviks (eksoserviks), secret
3) CIN III endoserviks, secret endometrium, secret forniks
d) Klasifikasi Bathesda posterior (Lestadi, 2009).
Sel skuamosa Alat Pemeriksaan Pap smear
a) Atypical sguamous cells Menurut Lestadi (2009) Dalam membuat
1) Of undetermined significance (ASC- pemeriksaan Pap Smear diperlukan alat sebagai
US) berikut:
2) Tidak dapat mengeksklusi HSIL (ASC-H) a) Kaca objek
b) Low grade Squamous Intraepithel lesion b) Bahan fiksasi basah berupa cairan fiksasi
(LSIL) alcohol 95% dalam tabung atau bahan fiksasi
Meliputi : HPVdysplasia ringan/ CIN 1 kering berupa cytotrep, dryfix, atau hair spray
c) High grade Squamousintraepithelial lesion c) Pensil gelas atau pensil intan (diamond pencil)
(HSIL) d) Spatula Ayre dari kayu model standar atau
model modifikasi
e) Lidi kapas, ecouvillon rigide atau cytobrush 5) Operator akan meletakan sel-sel tersebut
f) Sapu endometrium (balai endomatre) pada kaca obyek yang kemudian akan dikirim
g) Spekulum vagina cocor bebek (speculum ke laboratorium untuk di periksa
cusco). 6) Spekulum kemudian dilepaskan
Syarat Pengambilan Bahan sitologi Pap smear 7) Operator biasanya akan melanjutkan
Menurut Lestadi (2009) Ada beberapa syarat yang memeriksa ovarium, uterus, vagina, tuba
harus dipenuhi sebelum melakukan pengambilan fallopi, dan rectal (anus) dengan tangannya
bahan pemeriksaan Pap Smear yaitu: Pemeriksaan Pap Smear tidak membutuhkan
1) Sekret vaginal harus berasal dari dinding pembiusan, baik bius lokal maupun bius umum.
lateral vagina seperti bagian atas. Jika pada Pap Smear ditemukan gambaran sel
2) Pengambilan secret harus dilaksanakan pada yang tidak normal maka akan dilakukan biopsi
keadaan vagina normal tanpa infeksi dan (pengambilan sedikit jaringan mulut rahim) untuk
tanda pengobatan local, paling sedikit dalam pemeriksaan mikroskop lebih lanjut. Pemeriksaan
waktu 48 jam terakhir. biopsi berguna untuk menginformasikan hasil
3) Untuk penilaian hormonal siklus menstruasi pemeriksaan Pap Smear (Bustan, 1997).
pada infertilitas, pengambilan secret harus Sumber:
dilaksanakan pada hari siklus tertentu, sesuai Aziz, M. F., Witjaksono, J., & Rasjidi, H.I. ( 2008).
dengan fase-fase pada siklus haid. Sediaan Panduan Pelayanan Medik: Model
vaginal biasanya harus diambil pada hari siklus Interdisiplin Penatalaksanaan Kanker
ke-8, 14,19, dan 22 atau hari siklus ke-8, 15 Serviks dengan Gangguan Ginjal. Jakarta:
dan 22. EGC.
Prosedur Pap Smear Bustan, M.N, 1997. Epidemiologi Penyakit Tidak
Menurut Bustan (1997) prosedur Pap Smear Menular. Jakarta: Rineka Cipta.
dilakukan dengan prosedur : Lestadi,L. 2009. Sitologi Pap Smear. Jakarta: EGC.
1) Pemeriksa akan menjelaskan prosedur yang
akan dilakukan. Tidur telentang dengan kedua 2. Etika pemeriksaan genitalia menurut pandangan islam
kaki berada pada penyangga kaki di kiri dan Dalam pola etika medis sekarang, kepentingan
kanan tempat tidur. utama seorang dokter ialah kesejahteraan pasien.
2) Pemeriksa akan memeriksa memeriksa Dokter sepenuhnya bertanggung jawab atas
apakah ada pembengkakan, luka, inflamasi, kesehatan dan keselamatan pasiennya begitupun
atau gangguan lain pada alat kelamin bagian pasien terikat secara etis pada dokter, dengan
luar. asumsi bahwa dokter itu merupakan agen yang
3) Memasukan instrumen metal atau plastic mewakili kepentingan pasien. Namun senantiasa ada
yang disebut spekulum ke dalam vagina. keterbatasan kemampuan dokter dan keterbatasan
Tujuannya agar mulut rahim dapat leluasa pengertian dokter terhadap keadaan pasien.
terlihat. Dalam pemeriksaan terhadap pasien, dokter
4) Dengan swab atau spatula kayu, atau pasti melihat aurat pasien yang akan diperiksa bahkan
semacam sikat, operator mengambil sel pada tidak hanya melihat aurat pasien tetapi juga
seluruh saluran mulut rahim, pada puncak menyentuh dan merabanya. Padahal dalam Islam
mulut rahim, dan pada daerah peralihan melihat yang sesama jenis ada batasan-batasan aurat
mulut rahim dan vagina yang boleh dilihat dan disentuh, apalagi melihat yang
berlainan jenis.
Dalam praktek kedokteran seorang dokter 2. Jangan membuka bagian-bagian tubuh pasien
wajar menerima dan menangani pasien lawan jenis wanitanya kecuali sesuai dengan keperluan
yang bukan mahramnya, lain halnya bila dilihat dari pemeriksaan.
segi hukum Islam seseorang tidak boleh melihat dan 3. Selama pengobatan harus didampingi
menampakkan aurat terhadap lawan jenis yang bukan mahramnya, suami atau wanita yang dapat
mahramnya. Islam memberikan aturan tentang aurat dipercaya seperti ibunya atau saudara wanitanya.
perempuan yang boleh dilihat dalam hubungan 4. Seorang dokter tidak boleh non muslim selama
antara laki-laki dan perempuan yang bukan mahram. masih ada yang muslim.
Aurat perempuan adalah seluruh badan kecuali muka Selain ke empat syarat di atas juga
dan telapak tangan. Hal ini dapat dilihat dalam firman disyaratkan tidak ada dokter wanita yang mampu
Allah SWT Al-Ahzab (33) : 59 : menangani penyakit yang dialami oleh wanita
tersebut. Apabila syarat-syarat tadi terpenuhi maka
dokter boleh melihat atau menyentuh bagian-bagian
aurat tersebut karena Islam adalah agama yang tidak
Artinya: : memberikan umatnya kesukaran namun
Hai Nabi, Katakanlah kepada isteri-isterimu, anak- mengutamakan mashlahat dan kemudahan untuk
anak perempuanmu dan isteri-isteri orang mukmin: umatnya.
"Hendaklah mereka mengulurkan jilbabnya19 ke Sumber: Zulhamdi. 2017. Tinjauan Hukum Islam
seluruh tubuh mereka". yang demikian itu supaya Terhadap Perempuan Melahirkan Pada Dokter
mereka lebih mudah untuk dikenal, karena itu mereka Kandungan Laki-laki. Al-Qadha Jurnal Hukum Islam
tidak diganggu. dan Allah adalah Maha Pengampun dan Perundang-undangan. Vol (4):2.
lagi Maha Penyayang. Di dalam ayat tersebut Allah
SWT memerintahkan agar laki-laki maupun
perempuan untuk menutupi anggota tubuhnya dan
menahan pandangan agar mereka tidak diganggu.
Dengan menutup aurat manusia akan terjaga
kehormatannya.
Allah SWT juga berfirman yang artinya
“katakanlah kepada wanita yang beriman:
"Hendaklah mereka menahan pandangannya, dan
kemaluannya…” Ayat ini cakupannya sabda Rasulullah
saw “Palingkanlah wajahmu“. Di sini terdapat
pengecualian dari pandangan ini yaitu pada waktu-
waktu yang terpaksa untuk urusan-urusan mendesak
seperti, melihat dengan tujuan pengobatan; Seorang
dokter boleh melihat aurat wanita pada tempat-
tempat yang memerlukan pengobatan.
Pengobatan dokter laki-laki terhadap wanita
diperbolehkan kecuali dengan beberapa syarat:
1. Dokter haruslah orang yang bertakwa, dapat
dipercaya, adil, mempunyai keistimewaan dan
ilmu pengetahuan pada bidangnya.

PBL SK 3 Neoplasia Nabila Ashila Fathya - 1102017161)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PBL SK 3 Neoplasia Nabila Ashila Fathya - 1102017161)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PBL SK 3 – PERDARAHAN PERVAGINAM NABILA ASHILA FATHYA – 1102017161

(Panduan penatalaksanaan kanker serviks)

Menurut buku IPD jilid 3 edisi 6, sebagai berikut:

Klasifikasi Lesi Prakanker hingga Karsinoma Invasif

Menurut IPD jilid 3 edisi 6, sebagai berikut:

2) Diet Kanker mulut rahim adalah kanker

gangguan fungsi ginjal, terbanyak berdasar data dari Patologi Anatomi

Menurut panduan penatalaksanaan kanker Di Indonesia, angka kejadian kanker

serviks: serviks didapatkan dari rekam medik rumah sakit

verbal dari 187 negara dari tahun 1980 sampai Sumber:

1980. Ditemukan sekitar 200.000 kematian terkait Nasional.

sedang berkembang. Fakultas Kedokteran Universitas Pelita

Berdasarkan GLOBOCAN 2012 kanker Harapan. Vol.3 (3); 103-108.

sebagai penyebab kematian (menyumbangkan

akibat leukemia). Kanker serviks menduduki

1.5 Manifestasi klinis stadium lanjut, gejala dapat berkembang

ke arah lateral sampai obstruksi ureter, Diagnosis kanker serviks invasif

4) Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa

jam (lihat gambar) dan memberi tanda

Pemeriksaan lain sebagai opsional

diagnostik dengan pemeriksaan kolposkopi. denaturasi kompleks lipid protein; (4)

menguap atau sebanding dengan metastasis parametrium, batas

3) Neoajuvan kemoterapi (Rekomendasi Tatalaksana nutrisi umum mencakup

(Panduan penatalaksanaan kanker serviks).

b) Stadium I-IIA tanpa pembedahan d) Stadium IVA dengan respon baik

Pasien menolak pembedahan Bentuk dan 40 Gy

pada tumor primer bila terdapat Sumber: Kemenkes. Panduan Penatalaksanaan

kuratif radikal (tipe II) dan limfadenektomia

Bentuk dan dosis radiasi : pelvik. Stadium I Al dengan invasi

1) Radioterapi pada tumor rekuren pasca limfovaskuler didapati 5% risiko

operasi tanpa riwayat radiasi pelvis metastasis keleniar getah bening.

sebelumnya diberikan dengan target  Stadium I A2 berkaitan dengan 4o/o

parametrium. Sumber: Prawiroharjo, Sarwono. 2011. Ilmu

ostium uteri eksterna dan 5 cm lateral dari Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

garis tengah utems. Titik ini berada di

 Radioterapi ajuvan dapat diberikan pada edisi 6:

 Kemoterapi 1) Ukuran tumor

Kemoterapi terutama diberikan sebagai 2) Stadium gambaran histologis

gabungan radio-kemoterapi ajuvan atau untuk 3) Tanda metastasis KGB

 Penanda tumor: SCC. matang. Histerektomi vagina dilakukan 6

(supra klavikula dan inguinal) dengan diinginkan kesuburan.

daerah sub uretra. bergantung pada tahap kehamilan dan

Penatalaksanaan untuk jenis keinginan pasien. Perawatan neonatal

adenokarsinoma modern, tingkat kelangsungan hidup 75%

cenderung tumbuh endofitik. Pengobatan Kematangan paru janin ditentukan dengan

lebih diutamakan pada stadium awal. diberikan berdasarkan perhitungan waktu

kehamilan pengobatan dengan bedah kaisar klasik diikuti

Diagnosis sering ditunda karena perdarahan operasi. Jika kehamilan di trisemester

dikaitkan dengan komplikasi. Semua pasien pertama,externalbeam radiation dilakukan

pertama mereka. Setiap lesi yang penundaan terapi untuk meningkatkan

tidak (Rasjidi, 2009). eosinofil pada tumornya (Rasjidi, 2009).

Gambaran patologi sebagai faktor prognosis

 Umur pengobatan lesi lokal lebih efektif daripada

1) Spekulum a) Terdapat kecurigaan kanker atau tidak :

 Elektrokauterisasi, LEEP/LLETZ dilakukan oleh

Manfaat Pemeriksaan Pap Smear

Anda mungkin juga menyukai