SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

PENERIMA BANTUAN PELAKU USAHA MIKRO (BPUM)

Pada hari ini ......., tanggal ......, bulan ........, tahun ………… (......,......,2021) bertempat di ........,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai E-KTP) : ........................................................................................................

Nomor E-KTP/NIK : ........................................................................................................

Alamat (sesuai E-KTP) : ........................................................................................................

Alamat (sesuai E-KTP) : ........................................................................................................

Alamat (sesuai E-KTP) : ........................................................................................................

Bidang Usaha : ........................................................................................................

Alamat Usaha : ........................................................................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri untuk kepentingan penyaluran BPUM melalui PT.
Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk (selanjutnya disebut “Bank”), dengan ini menyatakan
bahwa :
1. Saya tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada pihak manapun terkait
penetapan saya sebagai Penerima Dana BPUM;
2. Saya menjamin kebenaran kelengkapan data dan dokumen yang menjadi persyaratan
sebagai Penerima Dana BPUM. Apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak benar,
maka risiko yang diakibatkannya menjadi tanggung jawab saya.
3. Saya menyetujui, mengizinkan dan memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan
tindakan berikut:
a. mengumpulkan, menggunakan, mengungkapkan, menyimpan, mengelola dan/atau
memproses seluruh data dan/atau informasi termasuk namun tidak terbatas mengenai
usaha dan keuangan, Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, Mutasi Rekening, dan
Saldo Rekening (baik pinjaman/simpanan) guna terlaksananya penyaluran BPUM, kepada
instansi Pemerintah atau lembaga negara yang berwenang termasuk namun tidak
terbatas pada Kementerian Koperasi dan UKM Republik Indonesia serta Dinas/ Badan
yang membidangi Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah di Provinsi/ Di/ Kab/
Kota. Saya mengetahui konsekuensi dari pemberian data dan informasi tersebut kepada
pihak-pihak tersebut
b. pendebetan, penarikan, dan/atau pemblokiran dana, serta koreksi pembukuan
berdasarkan adanya perintah tertulis dari Kementerian Koperasi dan UKM Republik
Indonesia.

1. Kuasa tersebut diatas diberikan tanpa hak substitusi, dan kuasa ini tidak dapat dicabut
kembali dan/atau diakhiri oleh saya karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang
termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 KUH Perdata, kecuali berakhirnya
Perjanjian Penyaluran BPUM antara Kementerian Koperasi dan UKM dengan Bank.
 2. Saya memahami fungsi dan peran Bank yaitu sebatas sebagai lembaga penyalur,
sehingga saya membebaskan BANK atas segala tanggung jawab, kerugian, risiko dan
tuntutan yang muncul sehubungan dengan terlaksananya program penyaluran BPUM ini,
termasuk namun tidak terbatas pada pemberian informasi, pembukaan rekening, maupun
kegiatan lainnya.
3. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, tidak dipenuhi
dan/atau terbukti merugikan Negara dan/atau pihak Bank, maka saya bersedia
bertanggung jawab dan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

.............………, ….. ……… 2021

(ttd dan nama jelas)