CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021

Nama Desa : Banyupelle

Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Dasrilwan

NO JENIS BERKAS CEKLIST KETERANGAN

(√)
1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD
a Fc KTP/KK √
b Fc Surat Nikah √
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan √
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) √
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD √
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

8 Musyawarah Pengisian Anggota √

Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih

9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
10 √
Tertib Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah
11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
12 Musyawarah Desa Dll) √
Catatan Lain : Sudah setor derkas anggota PAW BPD
 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Rek Kerrek
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Junaidi
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD
a Fc KTP/KK √
b Fc Surat Nikah √
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan √
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) √ Ada tapi tanpa materai
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD √
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

8 √
Musyawarah Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih
9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
10 √
Tertib Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah
11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
12 √
Musyawarah Desa Dll)

Kurang Berkas PAW

 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Angsanah
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Lisbandi, Tobib, dan Edi Susanto
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD
a Fc KTP/KK √
b Fc Surat Nikah √
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan √
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) √
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD √
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

8 √
Musyawarah Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih
9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
10 √
Tertib Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah
11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
12 √
Musyawarah Desa Dll)
 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Akkor
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Hendrik
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD
Mohon di Cek dan Dilengkapi
a Fc KTP/KK √ atas nama Abdus Sakur berkas
tidak ada
b Fc Surat Nikah √
Mohon di Cek dan Dilengkapi
c Fc Ijazah √ atas nama Abdus Sakur berkas
tidak ada
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan √
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) √ Berkas ada tpi tanpa materai
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD √
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

8 Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat √

Musyawarah Pengisian Anggota

Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih

9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
10 Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata √
Tertib Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah
11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
12 Musyawarah Desa Dll) √

Kurang Berkas PAW

 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Larangan Badung
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Suhermanto
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD
a Fc KTP/KK √
b Fc Surat Nikah √
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan √
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) Mohon di Cek dan Dilengkapi
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

8 √
Musyawarah Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih
9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
10 √
Tertib Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah
11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
12 √ Harap Dilengkapi
Musyawarah Desa Dll)
 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Panaan
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Ahmad Fachrur Rizal
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD
a Fc KTP/KK √ Atas nama Ghazali tidak ada (PAW)
b Fc Surat Nikah √
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
Surat Pernyataan memegang teguh, dan
e √
mengamalkan Pancasila

f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √

Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai atas nama Efendy dan Rahmad
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) √ Rifaie tidak ada (PAW)
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD √
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

8 Musyawarah Pengisian Anggota √

Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih

9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
10 Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata √
Tertib Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah
11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
12 √
Musyawarah Desa Dll)
 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Potoan Daya
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : H. Moh Sholehoddin
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4
5 Daftar calon anggota BPD
a Fc KTP/KK √
b Fc Surat Nikah
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √

Surat Pernyataan memegang teguh, dan Mohon di Cek dan Dilengkapi

e √ (atas nama Habiburrahman dan
mengamalkan Pancasila Moh Hafi berkas tidak ada)

f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √

Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) Mohon di Cek dan Dilengkapi
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD √
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

8 Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat Mohon di Cek dan Dilengkapi
Musyawarah Pengisian Anggota

Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih

9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
10 Tertib Pengisian Anggota Mohon di Cek dan Dilengkapi

Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah

11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa Mohon di Cek dan Dilengkapi
Keterwakilan Wilayah / Dusun

12 Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun, √

Musyawarah Desa Dll)

Berita acara penetapan hasil musyawarah √ Format tambahan di luar PTO

pengisian anggota BPD keterwakilan Perempuan

Berita acara sosialisasi pembentukan penitia BPD √ Format tambahan di luar PTO
Berita acara verifikasi berkas dan penetapan bakal
calon anggota BPD √ Format tambahan di luar PTO
 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Potoan Laok
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Ruslan Wahyudi
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD √
a Fc KTP/KK √
b Fc Surat Nikah
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan √
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) √
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD √
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

8 √
Musyawarah Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih
9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
10 √
Tertib Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah
11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
12 √
Musyawarah Desa Dll)
 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Kacok
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Muhammad Suriyanto
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD
2 Lampiran SK Panitia BPD
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD
4 Daftar calon anggota BPD
5 Persyaratan calon anggota BPD
a Fc KTP/KK
b Fc Surat Nikah
c Fc Ijazah
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga)
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa
√
√
Mohon di Cek dan Dilengkapi
√ Isi kurang lengkap
√
√
Mohon di Cek dan Dilengkapi
√
Mohon di Cek dan Dilengkapi
√ (atas nama Misnaji berkas
Kurang)
Mohon di Cek dan Dilengkapi
√ (atas nama Misnaji berkas
Kurang)
Mohon di Cek dan Dilengkapi
√ (atas nama Misnaji berkas
Kurang)
Mohon di Cek dan Dilengkapi
√ (atas nama Misnaji berkas
Kurang)
Mohon di Cek dan Dilengkapi
√
√

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

8 √
Musyawarah Pengisian Anggota

Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih

9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
10 Tertib Pengisian Anggota Mohon di Cek dan Dilengkapi

Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah

11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun

12 Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun, √

Musyawarah Desa Dll)
 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Rombuh
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Moh. Saleh, Hendra, Erfan dan Rohman
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD
a Fc KTP/KK √
b Fc Surat Nikah
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan √
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) √ Ada tapi tidak bermaterai
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD √
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

8 √
Musyawarah Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih
9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah √
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
10 √
Tertib Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah
11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
12 √
Musyawarah Desa Dll)
 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Palengaan Laok
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Moh. Lutvi
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD
a Fc KTP/KK √
b Fc Surat Nikah
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan √
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) √
kali masa Jabatan
6 Jadwal/time scedul kegiatan Pengisian BPD √
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
7 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

8 √
Musyawarah Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih
9 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah Mohon di Cek dan Dilengkapi
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
10 √
Tertib Pengisian Anggota
Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah
11 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
12 Mohon di Cek dan Dilengkapi
Musyawarah Desa Dll)
 CEKLIST KELENGKAPAN PEMBERKASAN PENETAPAN ANGGOTA BPD TAHUN 2021
Nama Desa : Palengaan Daya
Petugas Penanggung Jawab Lapangan : Moh. Samsul
CEKLIST
NO JENIS BERKAS (√) KETERANGAN

1 SK Panitia BPD √
2 Lampiran SK Panitia BPD √
3 Tata Tertib Pemilihan Anggota BPD √
4 Daftar calon anggota BPD √
5 Persyaratan calon anggota BPD
a Fc KTP/KK √
b Fc Surat Nikah
c Fc Ijazah √
d Surat Pernyataan bertaqwa pada Tuhan √
e Surat Pernyataan memegang teguh, dan √
mengamalkan Pancasila
f Surat Pernyataan bukan sebagai Perangkat √
Pemerintahan Desa
g Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai √
Anggota BPD
Surat Pernyataan Tidak menjabat sebagai
h pimpinan atau anggota BPD selama 3 (tiga) √
kali masa Jabatan
Berita Acara Penetapan Jumlah Penduduk Dan
6 Jumlah Anggota BPD Dalam Satu Desa √

Berita Acara Waktu Pelaksanaan Dan Tempat

7 √
Musyawarah Pengisian Anggota

Berita Acara Penetapan Nama-Nama Pemilih

8 Anggota BPD Pada Masing-Masing Wilayah Mohon di Cek dan Dilengkapi
Keterwakilan / Dusun
Berita Acara Hasil Musyawarah Penetapan Tata
9 Tertib Pengisian Anggota √

Berita Acara Penetapan Hasil Musyawarah

10 Pengisian Anggota Permusyawaratan Desa √
Keterwakilan Wilayah / Dusun
Photo Dokumentasi (Banner, Musyawarah Dusun,
11 Mohon di Cek dan Dilengkapi
Musyawarah Desa Dll)