PENILAIAN PASIEN 

dan PRIORITAS
SETTING DI DARURAT NURSING
 ROHMAN AZZAM, SPd., M.Kep., Sp.KMB., Ns

PENGANTAR
 Penilaian dan penetapan prioritas proses pasien sejajar dengan proses
keperawatan.
 Penilaian awal adalah pendekatan sistematis yang membantu perawat di:
o Mengidentifikasi kondisi ancaman langsung yang sebenarnya atau
potensial.
o Institut intervensi resusitasi, dan
o Kenali dan memprioritaskan perawatan untuk kondisi yang tidak
mengancam jiwa.
 Proses penilaian awal dibagi menjadi 2 bagian:
o Survei primer
o Survei sekunder

SURVEI PRIMER
SURVEI PRIMER
 Melakukan penilaian cepat untuk segera mengidentifikasi masalah aktual atau
potensial yang mempengaruhi kemampuan pasien untuk mempertahankan
kehidupan
 Ini melibatkan penentuan pasien:
o Negara Airway (A)
o Negara Breathing (B)
o Negara Peredaran Darah (C)
o Melembagakan intervensi langsung sesuai yang dibutuhkan

Survey Primer: Airway
 Apakah jalan napas terbuka, paten, dan efektif?
 Sebuah oklusi jalan napas parsial atau lengkap dapat terjadi dari:
 o Halangan:
 Oklusi lidah
 Inhalasi / racun yang tertelan atau benda asing
 Laryngeal bengkak, lesi yang menempati ruang mulut)
o Trauma wajah atau leher / trakea.

Survey Primer: Airway (lanjutan)
 Penilaian:
 Inspeksi:
o Drolling atau ketidakmampuan menelan sekresi
o Iga atau substernal obstruksi parsial retraction-
o Tidak adanya dinding dada movement- obstruksi lengkap
o Warna kulit pasien: pucat atau cyanosis- oksigen penurunan beredar
o Obstruksi -partial atau lengkap gelisah atau koma

Survey Primer: Airway (lanjutan)
 Auscultaion:
o Stridor inspirasi pernapasan / expiration- obstruksi jalan napas
parsial.
o Tidak adanya obstruksi jalan napas lengkap napas suara-.

Survey Primer: Airway (lanjutan)
 Intervensi:
 Jika jalan napas tersumbat Total, membukanya menggunakan lift
dagu atau rahang dorong mauver, kemudian mengevaluasi kembali patensi
jalan napas.
 Jika benda asing terlihat di faring posterior, menghapusnya menggunakan
forceps atau hisap ..
 Jika dorong angkat atau dahi dorong manuver gagal membuka jalan napas,
intervensi yang lebih agresif harus dilembagakan:
 Perut atau dorong dada (jika benda asing disedot diduga)
 Membantu dengan intubasi melalui hidung atau oral.
 Membuat saluran napas bedah melalui criothyroidotomy a.

Survey Primer: Airway (lanjutan)
  Intervensi (lanjutan):
o Setelah jalan nafas terbuka, harus dipertahankan-
memasukkan tambahan napas melalui mulut atau hidung.
 Oral airway, dimasukkan pada pasien pingsan.
 Sebuah saluran napas nasopharingeal, dimasukkan pada pasien
sadar.
 Intubasi mungkin diperlukan untuk mempertahankan patensi
jalan napas.
o Pasien yang membutuhkan manuver penguat jalan nafas karena cedera
traumatis harus dilakukan bersamaan dengan imobilisasi tulang
belakang. Ini melibatkan penerapan:
 Sebuah hard & kaku cervical collar (kerah leher)
 Perangkat leher-pendukung (seperti handuk digulung)
 Menempatkan pasien pada struktur dewan lama
 Menahan dari gerakan lebih lanjut.

Survey Primer: Airway (lanjutan)
 Intervensi (lanjutan):
o Jika jalan nafas sebagian tersumbat tetapi pasien sadar dan
mempertahankan beberapa avtur pernafasan:
 Posisi pasien up-kanan
 Izinkan pasien untuk terus batuk
 Membantu dengan hisap lembut untuk menghapus akumulasi
sekresi yang diperlukan.

Survey Primer: Pernapasan
 Apakah pasien bernapas dan apakah pernapasannya efektif?
 Pernapasan atau ventilasi yang tidak efektif dapat terjadi dari:
o Penyakit pernapasan atau penyakit (acut atau kronis)
o Trauma cedera toraks
o Menghirup asap beracun atau gas
o Penyakit / disfungsi jantung

Survey Primer: Breathing (lanjutan)
 Penilaian:
 Inspeksi (lanjutan):
 o Sebuah berkelanjutan peningkatan atau penurunan frekuensi
pernapasan dapat hadir.
o Warna kulit pasien: pucat atau cyanotic- oksigen yang beredar tidak
memadai.
o Intercosatlis, retraksi substernal atau diafragmatic sering terjadi
dengan peningkatan upaya pernapasan selain penggunaan otot
aksesori.
o Head-angguk pada bayi upaya untuk meningkatkan ventilasi,
sedangkan cuping hidung dan / atau mendengus pada anak-anak atau
orang dewasa.

Survey Primer: Breathing (lanjutan)
 Inspeksi (lanjutan):
o Menyimpang trakea dan leher buncit pembuluh darah jika
ketegangan penumothorax hadir besarbesaran.
o Paradoks gerakan dinding dada -flail dada
o Luka dada terbuka penumothorax -Buka
o Rendah oksimetri pulsa membaca ( 94% pada tingkat atmophere laut)
-indicate gangguan oksigenasi.

Survey Primer: Breathing (lanjutan)
 Auskultasi:
o Tidak adanya atau ketimpangan bunyi nafas atas lobus paru-paru
menunjukkan akumulasi cairan / darah atau hilangnya tekanan negatif
dalam rongga dada.
o Paru-paru yang abnormal terdengar seperti rales (crackles), ronki,
mengi, atau friction rub biasanya mendengar dengan penyakit seperti
edema paru, bronkitis, Penumonia, penyakit obstruktif, atau radang
selaput dada.

Survey Primer: Breathing (lanjutan)
 Intervensi:
 Jika tingkat reapiratory (RR) <10 napas per menit pada orang dewasa:
o Ventilasi langsung menggunakan bag-valve-mask.
o Jika tidak, pemberian oksigen tambahan menggunakan:
  Kanula hidung
 Masker wajah sederhana
 Nonrebreather masker wajah.
o Gas darah arteri (ABG) dapat diperoleh baik sebelum atau selama
pemberian oksigen.
o Posisi patint tegak membantu pasien dalam meningkatkan ventilasi.

Survey Primer: Breathing (lanjutan)
 Jika RR & upaya pernafasan tidak efektif, karena cedera toraks traumatis,
penyebabnya harus diidentifikasi secepat mungkin. Intervensi mungkin
melibatkan:
o Thoracostomy jarum
 Dilakukan pada 2-3 ICS, mid clavicular line pada sisi yang
terpengaruh untuk segera menghilangkan ketegangan
pneumotoraks.
o Tabung dada
 Disisipkan pada sisi yang terpengaruh untuk melakukan
reesrablish tekanan intratho-racik jika pneumotho-rax terbuka /
tertutup / ketegangan hadir.
 Tabung dada juga disisipkan untuk menguras akumulasi darah
dari hemothorax.

Survey Primer: Sirkulasi
 Apakah pasien memiliki denyut nadi, dan jika ya, apakah efektif?
 Sirkulasi yang tidak ada atau tidak memadai dapat terjadi dengan:
o Kerugian volume
o Penyakit jantung
o Gagal jantung.

Survey Primer: Sirkulasi (lanjutan)
 Penilaian:
 Inspeksi:
o Sirkulasi yang tidak efektif dapat ditunjukkan dengan:
 Disorientasi
 Warna kulit sianotik
 Kulit lembab tempetarue
  Hipotensi
 Disritmia jantung
 Vena leher mungkin rata (jika volume peredaran darah tidak
mencukupi)
 Vena leher membesar (jika curah jantung menurun namun volume
peredaran darah tidak berkurang (seperti tamponade jantung,
tension pneumothorax, atau CHF).

Survey Primer: Sirkulasi (lanjutan)
 Auskultasi:
o S1 dan S2 suara jantung tidak hadir dengan serangan jantung
o Teredam atau jauh terdengar bunyi jantung terjadi
dengan tamponade jantung

Survey Primer: Sirkulasi (lanjutan)
 Intervensi:
 Jika tidak ada denyut nadi, kompresi dada segera.
 Terbuka torakotomi dada mungkin diperlukan jika pulselesness disebabkan
oleh luka trauma.
 Jika aktivitas jantung hadir tapi tidak efektif, intervensi tergantung pada
penyebab yang teridentifikasi.
o Penggantian volume
o Menerapkan tekanan langsung di atas area (jika disebabkan oleh
kehilangan darah eksternal)

Survey Primer: Sirkulasi (lanjutan)
o Sebuah alat pacu jantung eksternal dapat meningkatkan curah jantung
yang buruk disebabkan oleh cedera jantung atau penyakit.
o Pericardiocentesis diperlukan jika tamponade jantung adalah
mempengaruhi cardiac output
o Penggunaan penumatic antishock garmen (PASG) tetap kontroversial
tetapi dapat digunakan untuk membantu sirkulasi.

SURVEI SEKUNDER
SURVEI SEKUNDER
 Sekunder / survei difokuskan besarbesaran proses untuk
mengidentifikasi masalah lainnya, non-mengancam nyawa pasien mungkin
mengalami.
 Informasi subyektif dan obyektif diperoleh dalam proses ini, meliputi:
o Menentukan fungsi neurologis
o Memunculkan informasi sejarah yang tepat
o Menentukan gambaran umum negara pasien kesehatan
o Penilaian dari tangan ke kaki (penilaian terfokus)
 Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi dan penciuman.

Penilaian Neurologis
 Kaji tingkat orientasi pasien untuk:
o Orang - siapa mereka
o Tempat - di mana mereka berada
o Waktu - bisa mereka mengidentifikasi hari, bulan, atau tahun?
o Acara - apa yang membawa mereka untuk mencari perawatan darurat?
 .

Neurologis Assessment (lanjutan)
 Jika rasa sakit hadir, memperoleh informasi lebih lanjut berdasarkan metode
PQRST:
o P-Provoke: apa yang membuat peningkatan rasa sakit atau menurun?
o Q-Kualitas: menggambarkan jenis rasa sakit kusam, tajam, kolik,
tekanan?
o R-Daerah / Radiasi: mana rasa sakit berada dan apakah itu pindah ke
daerah lain?
o S-Severity: menilai intensitas nyeri pada skala 1 sampai 10.
o T-Timing: apakah nyeri terjadi pada siklus? Kapan
o rasa sakit mulai

Neurologis Assessment (lanjutan)
  Jika cedera penyebab masalah pasien, menentukan
apakah mekanisme melibatkan pasukan tumpul atau penetrasi.
 Apakah ada gejala terkait yang muncul seperti mual, muntah, sesak napas,
batuk atau berkeringat?
 Ditanya tentang:
o Riwayat medis yang lalu
o Obat dan kepatuhan saat ini
o Obat over-the-counter
o Penggunaan narkoba ilegal
o Pengobatan alergi dan reaksi
o Imunisasi

Gambaran umum
 Menentukan:
o Keseluruhan kondisi kesehatan
o Warna kulit
o Tanda kulit tidak biasa
o Bau yang tidak biasa
o Gaya Hidup, Postur
o Suasana hati dan mempengaruhi
 Dapatkan pengukuran tanda vital:
o Tekanan darah
o Denyut nadi
o Tingkat pernapasan
o Suhu tubuh

Penilaian Kepala-ke-Kaki / Fokus

 Hapus pakaian pasien
 Proses penilaian hanya dapat difokuskan pada area keluhan
 Teknik penilaian digunakan untuk setiap sistem tubuh.

Proses Penilaian Primer & Sekunder

 Penilaian Primer

 Paten jalan raya  ya

  Tidak
 Buka

 Bernapas paten?  ya
 Tidak
 Ventilasi

 Efektif
 Tidak
 Tentukan sebab / Intervensi

 Sirkulasi paten?  ya
 Tidak
 CPR

 Efektif
 Tidak
 Tentukan sebab / Intervensi

 Penilaian neurologis

 Informasi sejarah

 Gambaran umum

 Fokus dari kepala ke ujung

 Penilaian Sekunder

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Untuk mendiagnosis masalah yang dibutuhkan:
o Penilaian awal telah selesai.
o Laboratorium diagnostik
o Studi radiografi, dan / atau jantung

 PERENCANAAN / INTERVENSI

 Intervensi untuk pasien departemen darurat mungkin melibatkan:

o Tindakan keperawatan yang independen
 o Kolaborasi dengan penyedia layanan kesehatan.

EVALUASI
 Hasil positif pasien
o menunjukkan bahwa penilaian, diagnosa dan intervensi yang tepat
dilakukan.

 Hasil pasien negatif
o Rencana perawatan yang berubah harus dipertimbangkan

 Survei Primer  Temuan

 Paten; stridor; tidak dpt bicara; drolling; edema:

 AIRWAY
orofaring, muka

 RR, kedalaman, perluasan, penggunaan otot bantu

 PERNAFASAN napas, bunyi napas, napas cuping hidup, deviasi trakea,
pola

 Pulse (HR, irama); TD, warna kulit, CRT, perdarahan,

 SIRKULASI
edema

 Cacat  LoC: APVU / GCS, murid: respon, ukuran

 Suhu; kenal adanya jejas / hal lain yang tdk biasa

 Paparan
 Diagnostik: lab, radiologi.

Sekian
 Wassalam