Lampiran 1.

PENJELASAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizkyani Z. Tomagola

NPM : 2016727087

Selaku mahasiswi Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta, ingin

meminta kesediaan Bpk/Ibu/Saudara/i untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian

saya dengan judul “Hubungan Pengetahuan Keluarga dan Riwayat Stroke dengan Keterlambatan

Kedatangan Pasien Stroke di RS Pusat Otak Nasional, Jakarta Tahun 2017”. Adapun tujuan

penelitian ini adalah untuk pengembangan ilmu keperawatan dalam penanganan lebih dini

terhadap pasien stroke. Dalam penelitian tersebut, saya akan melakukan wawancara singkat dan

memberikan kuesioner yang harus diisi oleh responden. Saya selaku peneliti menjamin

kerahasiaan identitas dan informasi yang diberikan. Apabila Bpk/Ibu/Saudara/i telah memahami

penjelasan saya dan bersedia menjadi responden, maka Bpk/Ibu/Saudara/i dapat menandatangani

surat persetujuan pada lembar berikutnya.

Demikian yang dapat saya sampaikan, atas kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, Desember 2017

Rizkyani Z. T
 SURAT PERSETUJUAN

Setelah saya mendapatkan informasi dengan jelas dari peneliti dan membaca penjelasan pada

lembar partisipasi penelitian, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia : Tahun

Jenis Kelamin :

Alamat :

Bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian “Hubungan Pengetahuan Keluarga dan

Riwayat Stroke dengan Keterlambatan Kedatangan Pasien Stroke di RS Pusat Otak Nasional,

Jakarta Tahun 2017”. Persetujuan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Jakarta, Desember 2017

(........................................)

Responden
Lembar Kuesioner

Kode : (diisi oleh peneliti)

HUBUNGAN PENGETAHUAN KELUARGA DAN RIWAYAT STROKE DENGAN

KETERLAMBATAN KEDATANGAN PASIEN STROKE
DI RS PUSAT OTAK NASIONAL, JAKARTA
TAHUN 2017

Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Bacalah setiap pertanyaan tentang data pribadi berikut dengan seksama
2. Beri tanda centang () pada kolom sesuai pilihan jawaban

3. Bila responden akan mengganti jawaban beri tanda (x) dan beri tanda () pada jawaban
yang baru.
A. Identitas Responden

Inisial Responden : Tn. / Ny. / Nn.

Usia (saat ini) : ........ Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Pendidikan Terakhir : Tamat SD SMP SMA PT (Perguruan Tinggi)
Pekerjaan : Bekerja , sebagai …...............
Tidak Bekerja
Hubungan dengan Pasien : Suami/Istri Anak Cucu Saudara
◻ Lainnya , sebagai …...............
B. Pengetahuan
Petunjuk pengisian :
Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda centang () pada kolom yang tersedia.
Keterangan jawaban : SS = Sangat Setuju ; S = Setuju ; T = Tidak Tahu ; TS = Tidak Setuju ;
STS = Sangat Tidak Setuju.

SS S T TS STS
No. Pernyataan
5 4 3 2 1
Peringatan Tanda Stroke
1. Pasien menjadi gelisah, tidak sesuai menjawab waktu dan
tempat (diorientasi).
2. Pasien tampak tertidur dan terbangun ketika diberi
rangsangan (dipanggil, ditepuk, dsb) lalu kembali tertidur
setelah rangsangan dihentikan.
3. Terjadi kelemahan atau mati rasa pada satu sisi tubuh
pasien.
4. Pasien tiba-tiba pingsan
5. Pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat, kaku leher, dan
muntah.
6. Pasien mengatakan penglihatannya ganda dan kabur pada
satu mata
7. Pengucapan kalimat jelas, tetapi salah dan
membingungkan.
Pembenaran tanpa perawatan
8. Pasien tidak dibawa ke rumah sakit karena hasilnya sama
saja
9. Pasien tidak dibawa ke rumah sakit karena terlalu
merepotkan serta kuatir akan menambah beban keluarga
10. Pasien tidak dibawa ke rumah sakit, karena ini gejalanya
biasa saja, ini merupakan gejala dirinya yang semakin tua
11. Pasien akan segera sembuh dengan sendirinya
12. Mengistirahatkan pasien sambil melihat apakah gejala
bertambah parah atau tidak
13. Saya akan menunggu hingga seseorang datang membantu
untuk membawa pasien ke rumah sakit.
Penyebab Munculnya Gejala
14. Pasien mengatakan tiba-tiba merasa lemas / berat / mati
rasa pada salah satu sisi tubuhnya karena kelelahan.
15. Pasien mengatakan penglihatannya tiba-tiba kabur
16. Pasien mengatakan kelemahan yang dirasakan terjadi
karena terlalu lama berada ditempat tidur
17. Pasien mengatakan pusing dan nyeri kepala yang tiba-tiba
karena masuk angin.
Respon Umum
18. Pemikiran pertama saya adalah mengistirahatkan pasien
 dan memberikan obat saat gejala timbul
19. Jika gejala pasien tidak membaik, maka saya akan
membawanya ke rumah sakit
Penggunaan sistem darurat
20. Tidak terpikirkan oleh saya untuk menghubungi ambulans
karena mahal
21. Saya memilih pengobatan alternatif yang disarankan oleh
kenalan.
Total

C. Riwayat Stroke
1. Apakah pasien pernah dirawat dengan diagnosa stroke sebelumnya ? Ya Tidak

2. Kapan terakhir kali pasien dirawat dengan diagnosa stroke ? ...... bulan ....... tahun

3. Kapan waktu serangan stroke (saat ini) terjadi ?

4. Apakah pasien langsung dibawa ke RS ? Ya Tidak

5. Pukul berapa pasien tiba di IGD ?

Lembar Observasi

HUBUNGAN PENGETAHUAN KELUARGA DAN RIWAYAT STROKE DENGAN KETERLAMBATAN KEDATANGAN

PASIEN STROKE DI RS PUSAT OTAK NASIONAL, JAKARTA TAHUN 2017

Hari tanggal penelitian :

No. Identitas Pasien Diagnosa Medis Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sebelumnya Waktu tiba di IGD
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.