Nama :
Ttl :
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia untuk menjadi sample dan memberikan
data sebagai bahan Penelitian/PKL mahasiswa yang berada di wilayah kerja puskesmas natar
kabupaten lampung selatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat,tanpa paksaan dari pihak manapun.
................................................