KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
UKM PENALARAN DAN PENELITIAN MAHASISWA
(UKM PELITA)
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegalboto Kode Pos 68121
Telp: 081230371539, Fax: 0331-337422
Email : pelitaunej@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENGURUS UKM PELITA

UNIVERSITAS JEMBER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIM dan NIA :
Jurusan/Fakultas :
Alamat di Jember :
No. HP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. bersedia melaksanakan dan bertanggung jawab atas seluruh tupoksi divisi yang telah
diamanatkan dalam kurun waktu satu tahun kepengurusan;
2. bersedia mengikuti semua kegiatan yang diadakan UKM PELITA Universitas Jember;
3. bersedia menghasilkan karya tulis ilmiah dan mengikutkannya dalam perlombaan selama
menjadi pengurus 1 tahun kedepan:
4. bersedia menjaga nama baik organisasi dan mentaati seluruh peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak dilaksanakan dengan baik, maka saya bersedia dituntut dan diberi sanksi
sesuai dengan AD/ART UKM PELITA Universitas Jember atau bersedia mengundurkan diri dari
jabatan yang diemban.
Jember, Desember 2020
Yang membuat pernyataan,

Materai

6000

NIM.