SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aas Samrotul Fuadah

NIM : 120190185
Tempat/Tanggal Lahir : Way Tebu/ 07 September 2000
Program Studi : Teknik Industri
No Telepon/HP : 081387686424
Email : aas.120190185@student.itera.ac.id

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup:

1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan KKN-PPM Institut Teknologi Sumatera

2. Menjunjung tinggi dan menjaga nama baik almamater Institut Teknologi Sumatera
3. Menaati seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku sesuai dengan panduan teknis
pelaksanaan KKN-PPM Institut Teknologi Sumatera
4. Berada di Bandar Lampung/Lokasi KKN-PPM selama periode pelaksanaan KKN-
PPM Institut Teknologi Sumatera
5. Kondisi sehat dan tidak sedang sakit berat kecuali yang saya laporkan pada sistem
6. Apabila di kemudian hari terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia
menerima segala resiko dan sanksi dari penyelenggaraan KKN-PPM Institut
Teknologi Sumatera

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Lampung Selatan, ………………20

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

NIM