Format Rca Imunisasi Covid Final
Format Rca Imunisasi Covid Final
Nama Supervisor
Unit organisasi
Wilayah
Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye POLIO dan Kecacingan (anak 0 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-30 hr.
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Total jumlah sasaran anak 0-<15 th 1 3 3 5 3 6 3 4 3 2 3 2 1 1 2 1 2 2 1 3 51
Jumlah anak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio putaran 1
1 1 2 5 3 6 3 4 3 2 3 2 1 1 2 1 2 2 1 3 48
atau 2
Jumlah anak Jumlah anak tidak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio
0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
putaran 1 atau 2
Jumlah anak yang tidak pernah mendapatkan imunisasi polio tetes sejak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lahir
1. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, apakah mereka merasa mendapatkan informasi yang cukup untuk memutuskan apakah akan mengimunisasi anaknya? (Pilih salah satu)
A Ya ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 16
B Tidak ü 1
2. Tanyakan kepada orang tua / pengasuh, dari mana mengetahui informasi SUB PIN POLIO? (Boleh pilih lebih dari satu)
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 13
H Kader / Relawan ü 1
I Keluarga
J Tetangga ü ü 2
K Anak Sekolah ü ü ü ü ü ü ü ü 8
L Guru Sekolah ü
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja ü ü ü ü ü ü ü ü ü 9
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain
V Tidak mendapatkan informasi ü ü 2
3. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, sumber informasi mana yang paling dipercayai (Pilih salah satu)
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan ü ü ü ü ü ü ü ü ü 9
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K Anak Sekolah
L Guru Sekolah
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 11
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain, Sebutkan….
4. Tanyakan ke orang tua/ pengasuh alasan kenapa anak tidak diimunisasi (Boleh pilih lebih dari satu), bila ada sasaran ada yang tdk diimunisasi
5. Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka akan menyarankan imusasi polio tetes OPV ke keluarga/anak lainnya?
A Ya ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 20
B Tidak
Rapid Convenience Assessment (RCA) untuk Sub PIN Polio Putaran 1 dan 2
Nama Supervisor
Unit organisasi
Wilayah
Nama Pewawancara Kode Puskesmas: Desa/Kel. RW
Kab/Kota Tanggal
Tipe area Pedesaan/perkotaan :
Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 0 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-30 hr.
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Total jumlah sasaran anak 0-<15 th
Jumlah anak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio putaran 1
atau 2
Jumlah anak Jumlah anak tidak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio
putaran 1 atau 2
Jumlah anak yang tidak pernah mendapatkan imunisasi polio tetes sejak
lahir
1. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, apakah mereka merasa mendapatkan informasi yang cukup untuk memutuskan apakah akan mengimunisasi bagi anaknya? (Pilih salah satu)
A Ya
B Tidak
2. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dari mana mengetahui kampanye? (Boleh pilih lebih dari satu)
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K Anak Sekolah
L Guru Sekolah
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain
V Tidak mendapatkan informasi
3. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, informasi mana yang paling dipercayai (Pilih salah satu)
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K Anak Sekolah
L Guru Sekolah
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain
4. Tanyakan ke orang tua/ pengasuh alasan kenapa anak tidak diimunisasi (Boleh pilih lebih dari satu)
Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye POLIO dan Kecacingan (anak 0 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-30 hr.
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Total jumlah sasaran anak 0-<15 th 1 3 2 2 1 2 2 4 1 1 1 3 2 5 2 2 4 5 5 3 51
Jumlah anak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio putaran 1
1 3 2 2 1 2 2 4 1 1 0 3 2 5 2 2 4 5 5 3 50
atau 2
Jumlah anak Jumlah anak tidak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
putaran 1 atau 2
Jumlah anak yang tidak pernah mendapatkan imunisasi polio tetes sejak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lahir
1. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, apakah mereka merasa mendapatkan informasi yang cukup untuk memutuskan apakah akan mengimunisasi anaknya? (Pilih salah satu)
A Ya ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 18
B Tidak 0
2. Tanyakan kepada orang tua / pengasuh, dari mana mengetahui informasi SUB PIN POLIO? (Boleh pilih lebih dari satu)
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 17
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga ü ü 2
K Anak Sekolah 3
L Guru Sekolah ü ü ü
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 13
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah ü 1
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain
V Tidak mendapatkan informasi ü 1
3. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, sumber informasi mana yang paling dipercayai (Pilih salah satu)
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 14
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K Anak Sekolah
L Guru Sekolah
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja ü ü ü ü ü ü ü 6
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain, Sebutkan….
4. Tanyakan ke orang tua/ pengasuh alasan kenapa anak tidak diimunisasi (Boleh pilih lebih dari satu), bila ada sasaran ada yang tdk diimunisasi
5. Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka akan menyarankan imusasi polio tetes OPV ke keluarga/anak lainnya?
A Ya ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 20
B Tidak
Rapid Convenience Assessment (RCA) untuk pelaksanaan imunisasi COVID-19
Nama Supervisor
Unit organisasi
Wilayah
Kab/Kota : Tanggal :
Tipe area Perkotaan / Pedesaan :
Observasi ke 20 rumah sasaran imunisasi COVID-19 (usia 18-59 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada desa yang melaporkan cakupan >95% dari sasaran yang ditetapkan
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Total jumlah sasaran usia 18-59 th
Total jumlah sasaran yang masuk kelompok prioritas
Jumlah sasaran
Jumlah sasaran kelompok prioritas diimunisasi
Jumlah sasaran kelompok prioritas tidak diimunisasi
Tanyakan kepada sasaran kelompok prioritas yang mendapatkan imunisasi COVID-19, pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:
1. Apakah informasi yang didapatkan mengenai imunisasi COVID-19 cukup ? (Pilih salah satu)
A Ya
B Tidak
C Tidak tahu apakah informasi yang didapatkan sudah cukup
2. Dari mana mengetahui informasi pelaksanaan imunisasi COVID-19? (Boleh pilih lebih dari satu)
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K SMS
L WhatsApp (WA)
M Website
N Media Sosial (Facebook, Instagram, Twitter)
O Pengumuman Gereja
P Tokoh Agama
Q Tokoh Adat
R Perangkat Pemerintahan Daerah
S Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
T Lain-lain
U Tidak mendapatkan informasi
Tanyakan kepada sasaran merupakan kelompok prioritas namun tidak mendapatkan imunisasi COVID-19 , pertanyaan di bawah ini:
5. Apa alasan tidak diimunisasi (Boleh pilih lebih dari satu), bila ada sasaran yang tidak diimunisasi
A Tidak mengetahui tentang adanya imunisasi COVID-19
B Tidak mendapatkan undangan untuk mengikuti imunisasi COVID-19
C Merasa imunisasi bukan hal yang penting
D Sedang sakit
N Alasan Kebudayaan
O Rumor / berita negatif tentang imunisasi
P Tidak percaya pada pelayanan kesehatan
Q Lainya, sebutkan…..