ASUHAN KEPERAWATAN ICU/ ICCU/ CVCU

KASUS 1

Tn.X umu 45 tahun berada diruang ICU terpasang ventilator. Dari hasil
observasi didapatkan bunyi suara napas gurgling, SPO 85%mmHg,
TD:110/80mmHg, R:29x/menit, HR:100x/menit, PH:7,20, PaCo2
50mmHg, HCO : 22mg/L, PaO2 30%

1. Identitas Klien
Nama : Tn. X
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : tidak terkaji
Agama : tidak terkaji
Suku Bangsa : tidak terkaji
Pekerjaan : tidak terkaji
Tanggal Masuk : tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : tidak terkaji
Ruangan : tidak terkaji
Diagnose Medis :

A. PENGKAJIAN
Pengkajian Segera (Quick Assesment)
1. Airway
Frekuensi napas meningkat, terdapat bunyi napas tambahan : Gurgling (terdapat cairan dijalan
napas)
Masalah Kep : Bersihan Jalan napas
2. Breathing
Frekuensi napas klien meningkat, terdapat bunyi napas tambahan : Gurgling (terdapat cairan
dijalan napas), saturasi oksigen 85%, PaCo2 meningkat, PaO2 menurun, Ph menurun
Masalah Kep : Gangguan Pertukaran Gas
3. Drugs
Masalah Kep : tidak ada masalah
4. Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien)
Masalah Kep : pasien terpasang ventilator
Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)
1. Riwayat Kesehatan yang lalu : tidak terkaji
2. Pemeriksaan Fisik :
Sistem neurologi : tidak ada masalah
Sistem respirasi :- SPO : 85%mmHg
- Respirasi : 29x/menit
- PaCo2 : 50mmHg
- PaO2 : 30%
- Terpasang ventilator
- Bunyi napas tambahan gurgling
Sistem Kardiovaskular :- TD : 110/80 mmHg
- HR :100x/menit
Sistem Renal :- PH : 7,20
- HCO : 22mg/L
Sistem Gastrointestinal : tidak ada masalah
Sistem Endokrin : tidak ada masalah
Sistem Hematologi dan Imunologi : tidak ada masalah
Sistem Integumen : tidak ada masalah

Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya sesuai kondisi pasien.
Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda vital, hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk
ICU

Hasil pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laboratorium, X-ray, EKG, CT scan, dll)

B. DIGNOSA KEPERAWATAN
 ANALISA DATA

TANDA DAN GEJALA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN/MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KOLABORASI NOC NIC

D. IMPLEMENTASI

E. EVALUASI