Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian keperawatan
1. Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan

Kategori dan Subkategori Data SubjektifdanObjektif

Fisiologi Respirasi -
Sirkulasi -
Nutrisi dan cairan -

Eliminasi -

Aktivitas dan DS: -

istirahat DO:
 Klien nampak Tremor pada kedua lengan,
mobilitas berdiri dengan sikap bungkuk,
berjalan menyeret kaki dan tidak mampu
mempertahankan keseimbangan tubuh

Neurosensori -

Reproduksi dan -
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan -
Kenyamanan
Integritas ego -
Pertumbuhan dan
perkembangan
Perilaku Kebersihan diri DS:
 Istri klien mengatakan bahwa klien tidak
mampu merawat dirinya sendiri
DO:
 Kulit klien terlihat berminyak

Penyuluhan dan -
Pembelajaran
Relasional Interaksi social DS: -
 DO:
 Klien nampak kesulitan berbicara, suara yang
monoton dan wajah kosong tanpa ekspresi

Lingkungan Keamanan dan -

proteksi

2. Identitas klien
Nama : Tn. K.G
Umur : 77 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Tidak Terkaji
Alamat : Tidak Terkaji
Pendidikan : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Suku Bangsa : Tidak Terkaji
Tanggal masuk : Tidak Terkaji
Tanggal Keluar : Tidak Terkaji
No. Registrasi : Tidak Terkaji
Diagnosa Medis : Stroke
3. Identitas Penganggung Jawab
Nama :(tidak ditemukan)
Umur : (tidak ditemukan)
Hubungan dengan Pasien : (tidak ditemukan)
Pekerjaan : (tidak ditemukan)
Alamat : (tidak ditemukan)

4. Keluhan utama
 Klien mengeluhkan semakin lemah dan tidak mampu merawat diri sendiri,
dengan gejala tremor yang meluas dikedua lengan serta semakin sulit untuk
dapat bergerak dengan bebas.
5. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluhkan semakin lemah dan tidak mampu merawat diri sendiri,
dengan gejala tremor yang meluas dikedua lengan serta semakin sulit untuk
dapat bergerak dengan bebas. Pada pemeriksaan klien menunjukkan wajah
kosong tanpa ekspresi dan kulit terlihat berminyak. Klien mengalami
kesulitan bicara, dan memiliki suara yang monoton. Pada kedua tangan klien
terlihat gerakan tremor berirama saat istirahat, dengan tremor pada tangan
kanan lebih berat dibanding tangan kiri. Ketika dilakukan pengkajian,
mobilitas klien berdiri dengan sikap membungkuk sementara kedua lengan
berada diposisi semifleksi, dan menyeret kaki ketika berjalan. Klien terlihat
goyah ketika diminta berputar serta berjalan kearah balik, dan tidak mampu
menjaga keseimbangan tubuh.
4. Pola Kebutuhan Dasar
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : tidak terkaji
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit : Tidak Terkaji
Sesudah sakit : Tidak Terkaji
3. Pola Eliminasi
BAB
Sebelum sakit : Tidak Terkaji
Sesudah sakit : Tidak Terkaji
BAK
Sebelum sakit : Tidak Terkaji
Sesudah sakit : Tidak Terkaji
4. Pola Eliminasi dan Latihan
Aktivitas : Tidak Terkaji
Latihan : Tidak Terkaji
Sebelum sakit : Tidak Terkaji
 Sesudah sakit : Tidak Terkaji
5. Pemeriksaan TTV
Keadaan Umum : Tidak Terkaji
Tekanan Darah : Tidak Terkaji
Respirasi : Tidak Terkaji
Nadi : Tidak Terkaji
Suhu Tubuh : Tidak Terkaji
6. Pemeriksaan Fisik
1. B3 (Brain)
1) Pemeiksaan saraf kranial
i. Saraf V
Ditemukan adanya perubahan pada otot wajah, yaitu
klien menunjukkan wajah kosong tanpa ekspresi.
2) Sistem motorik
ii. Inspeksi umun, ditemukan perubahan gaya berjalan,
mengalami tremor pada kedua lengan
iii. Keseimbangan dan koordinasi ditemukan mengalami
gangguan, klien terlihat goyah ketika diminta berputar
serta berjalan kearah balik, dan tidak mampu menjaga
keseimbangan tubuh.
3) Pemeriksaan refleks
Ditemukan kehilangan refleks postural, ketika dilakukan
pengkajian mobilitas klien berdiri dengan sikap membungkuk
sementara kedua lengan berada diposisi semifleksi, dan
menyeret kaki ketika berjalan.
2. B6 (Bone)
Ditemukan kesulitan beraktifitas, klien mengeluhkan semakin
lemah dan tidak mampu merawat diri sendiri, dengan gejala tremor
yang meluas dikedua lengan serta semakin sulit untuk dapat
bergerak dengan bebas.
Analisa Data
 PROBLEM ETIOLOGI SYMPTOM
DS: Hipertensi, obesitas, Gangguan Mobilitas
penyakitjantung,
 Istri klien mengatakan diabetes, kolesterol,
bahwa klien sulit kebiasaanmerokok,
genetik, usia
bergerak dengan bebas
DO: Kadar kolesterol dalam
 Klien nampak Tremor darah dan menyebabkan
pada kedua lengan, Aterosklerosis
mobilitas berdiri
dengan sikap Suplai darah ke otak
bungkuk, berjalan menurun
menyeret kaki dan
tidak mampu
mempertahankan Sel-sel otak kekurangan
keseimbangan tubuh oksigen

STROKE

Stroke non-Hemoragik

Thrombus emboli di
cerebral

Suplai darah kejaringan

cerebral tidak adekuat

Vasospasmearteri
cerebral/ saraf cerebral

Deficit neurologis

Disfungsi N.XI
(asesorius)

Penurunan fungsi
motorik dan
musculoskeletal

Kelemahan pada
satu/empat anggota gerak
 Tremor pada kedua
lengan, mobilitas berdiri
dengan sikap bungkuk,
berjalan menyeret kaki
dan tidak mampu
mempertahankan
keseimbangan tubuh

Gangguan Mobilitas

DS: Hipertensi, obesitas, Defisit Perawatan Diri

penyakit jantung,
 Istri klien mengatakan diabetes, kolesterol,
bahwa klien tidak kebiasaan merokok,
genetik, usia
mampu merawat
dirinya sendiri Kadar kolesterol dalam
DO: darah dan menyebabkan
Aterosklerosis
 Kulit klien terlihat
berminyak Suplai darah ke otak
menurun

Sel-sel otak kekurangan

oksigen

STROKE

Stroke non-Hemoragik

Thrombus emboli di
cerebral

Suplai darah kejaringan

cerebral tidak adekuat

Vasospasmearteri
cerebral/ saraf cerebral

Deficit neurologis
 Disfungsi N.XI
(asesorius)

Penurunan fungsi
motorik dan
musculoskeletal

Kelumpuhan pada
anggota gerak

Tremor pada kedua belah

lengan

Semakin sulit bergerak

dengan bebas

Tidak mampu merawat

diri sendiri, kulit
berminyak

Defisit Perawatan Diri

DS: - Hipertensi, obesitas, Gangguan Komunikasi

penyakit jantung, Verbal
DO:
diabetes, kolesterol,
 Klien nampak kebiasaan merokok,
kesulitan berbicara, genetik, usia
suara yang monoton
dan wajah kosong Kadar kolesterol dalam
tanpa ekspresi darah dan menyebabkan
Aterosklerosis

Suplai darah ke otak

menurun

Sel-sel otak kekurangan

oksigen

STROKE
 Stroke non-Hemoragik

Thrombus emboli di
cerebral

Suplai darah kejaringan

cerebral tidak adekuat

Vasospasmearteri
cerebral/ saraf cerebral

Deficit neurologis

Area broca

Disfungsi N.VII, N.
IXdan XII

Kesulitan berbicara, suara

yang monoton dan wajah
kosong tanpa ekspresi

Gangguan Komunikasi
Verbal

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas ( D.0054)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas dan Istrahat
2. Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan diri
3. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)
Kategori : Relasional
Subkategori :Interaksi Sosial
C. Intervensi Keperawatan
NO SDKI SLKI SIKI Rasional
1. Gangguan Mobilitas Mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi (I.05173) Dukungan Mobilisasi (I.05173)
( D.0054) (L.05042) Observasi Observasi
Kategori: Fisiologis Setelah dilakukan 1. Identifikasi toleransi fisik 1. Untuk menilai bagaimana
Subkategori: Aktivitas intervensi keperawatan melakukan pergerakan. toleransi fisik pasien dalam
dan Istrahat selama 3x24 maka 2. Monitor frekuensi jantung dan melakukan pergerakan
Definisi : mobilitas fisik tekanan darah sebelum 2. Untuk megetahui bagaimana
Keterbatasan dalam meningkat dengan memulai mobilisasi pengaruh mobiilisasi terhadap
gerakan fisik dari satu kriteria hasil: 3. Monitor kondisi umum selama frekuensi jantung dan tekanan
atau lebih ekstremitas 1. Pergerakan melakukan mobilisasi darh.
secara mandiri ekstremitas (meningkat) Terapeutik 3. Untuk memantau bagaimana
Penyebab : 2. Rentang gerak (ROM) 4. Fasilitasi melakukan perubahan kondisi pasien
1. Gangguan (meningkat) pergerakan terhadap mobilisasi
musculoskeletal 3. Kelemahan fisik 5. Libatkan keluarga untuk Terapeutik
2. Gangguan (menurun) membantu pasien dalam 4. Untuk melatih pergerakan pasien
neuromuskular meningkatkan pergerakan 5. Melatih keluarga pasien agar
Gejala dan Tanda Edukasi mampu membantu pasien dalam
mayor 6. Jelaskan tujuan dan prosedur melakukan pergerakan
Subjektif : mobilisasi Edukasi
1. Mengeluh sulit 7. Anjurkan melakukan 6. Agar pasien mengetahui dan
menggerakkan mobilisasi dini memahami tujuandari prosedur
ekstremitas 8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang diberikan
Objektif: yang harus dilakukan 7. Untuk mencegah terjadinya
1. Rentang gerak (mis,duduk ditempat kekakuan yang akan berlangsung
(ROM) menurun tidur,duduk di sisi tempat lama
Gejala dan Tanda tidur, dan pindah dari tempat 8. Agar pasien mudah melakukan
minor tidur ke kursi) pergerakan dengan mudah dan
Subjektif :- untuk mencegah kekakuan
Objektif: Dukungan Ambulasi (I.06171) Dukungan Ambulasi (I.06171)
1.Fisik lemah Observasi Observasi
9. Identifikasi toleransi fisik 9. Untuk mengetahui bagaimana
melakukan ambulasi toleransi fisik dalam melakukan
10. Monitor kondisi umum aktivitas berpindah
selama melakukan ambulasi 10. Untuk menilai perubahan
Terapeutik kondisi yang terjadi selama
11. Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu (mis
tongkat,kruk)
12. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
13. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
14. Anjurkan melakukan
ambulasi dini.
15. Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
(mis.berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)
Pencegahan Jatuh (I.14540)
ambulasi
Terapeutik
11. Untuk memudahkan pasien
dalam melakukan aktivitas
berpindah
12. Untuk melatih keluarga pasien
agar mampu membantu pasien
dalam melakukan aktivitas
berpindah
Edukasi
13. Agar pasien dan keluarga pasien
mengetahui dan memahami
tujuan dan prosedur tindakan
yang diberikan
14. Untuk melatih pasien agar
mudah melakukan aktivitas
berpindah
15. Untuk memudahkan pasien
dalam melakukan aktivitas
Observasi
16. Identifikasi faktor risiko
jatuh (mis. Gangguan
keseimbangan)
17. Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan risiko
jatuh (mis. Lantai
licin,penerangan kurang)
18. Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis.
Fall morse scale,dll)
Terapeutik
19. Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
20. Pasang handrail tempat tidur
21. Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi
berpindah dan mencegah
kekakuan
Pencegahan Jatuh (I.14540)
Observasi
16. Untuk megetahui serta untuk
meminimalisir faktor penyebab
risiko jatuh
17. Untuk mengetahui penyebab
lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh
18. Untuk memudahkan perawat
dalam memberikan tindakan
pencegahan jatuh
19. Untuk mencegah pasien terjatuh
dari tempat tidur maupun kursi
roda
20. Untuk mencegah pasien terjatuh
saat melakukan pergerakan
ditempat tidur
 22. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
23. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri.
21. Memudahkan pasien dan
keluarga pada saat
membutuhkan bantuan perawat
22. Agar mendapatkan pertolongan
segera dari perawat serta
mencegah pasien terjatuh saat
melakukan pergerakan
23. Untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri

2 Gangguan Komunikasi verbal Promosi Komunikasi: Defisit Observasi

Komunikasi Verbal (L.13118) Bicara (I.13491) 1. Untuk mengetahui proses
(D.0119) kognitif, anatomis, dan
Kategori: Relasional Definisi Definisi fisiolaogis, yang berkaitan
Subkategori: Interaksi Kemampuan menerima, meningkatkan kemampuan dengan bicara
Sosial memproses, mengirim, komunikasi pasien untuk 2. Untuk mengetahui perilaku
atau menggunakan pengambilan keputusan emosional dan fisik sebagai
Definisi system symbol kesehatan pasien. bentuk komunikasi
Penurunan, Terapeutik
perlambatan, atau Setelah dilakukan Tindakan 1. Sebagai bentuk dukungan
ketiadaan kemampuan intervensi selama 3x24 observasi dan memperbaiki kesalahan.
untuk menerima, jam, maka komunikasi 1. Monitor proses kognitif, 2. Untuk meningkatkan
memproses, mengirim, verbral meningkat, anatomis, dan fisiologis semangat dan kepercayaan
dan/atau menggunakan dengan kriteria hasil: yang berkaitan dengan diri pasien
sistem simbol. 1. Kemampuan bicara (mis., memori, 3. Untuk mempermudah
Data Objektif: berbicara pendengaran, dan komunikasi
1. Klien meningkat bahasa) Edukasi
mengalami 2. Kemampua 2. Identifikasi perilaku 1. Sebagai permulaan latihan
kesulitan bicara. mendengar emosional dan fisik dilakukan perlahan untuk
2. Memiliki suara meningkat sebagai bentuk mempermudah
yang monoton 3. Kesesuaian komunikasi 2. Agar pasien dan keluarga
ekspresi Terapeutik paham dan melakukan
wajah/tubuh 1. Ulangi apa yang tindakan dengan benar
meningkat disampaikan pasien Kolaborasi
Kontak mata meningkat 2. Berikan dukungan 1. Untuk mempercepat
psikologis penyembuhan dan
3. Gunakan juru bicara jika mendapatkan penanganan
 perlu yang tepat
Edukasi
1. Anjurkan berbicara
perlahan
2. Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif
anatomis, fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan bicara
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis

3 Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri Observasi

(D.0109) (L.11103) (I.09268) 1. Untuk mengetahui
Kategori: Perilaku Definisi: kebiasaan aktifitas
Subkategori: Kemampuan melakukan Definisi: perawatan diri pasien
Kebersihan Diri atau menyelesaikan Memfasilitasi pemenuhan 2. Untuk mengetahui tingkat
aktivitas perawatan diri kebutuhan perawatan diri. kemandirian pasien
Definisi: Tindakan: 3. Untuk mengetahui
Tidak mampu Setelah dilakukan Observasi kebutuhan alat bantu
melakukan atau intervensi selama 3x24 1. Identifikasi kebiasaan kebersihan diri, berpakaian,
menyelesaikan aktifitas jam, maka perawatan diri aktiifitas perawatan diri berhias, dan makan pasien
perawatan diri. meningkat, dengan 2. Monitor tingkat Terapeutik
Data Subjektif: kriteria hasil: kemandirian 1. Agar pasien merasa aman dan
1. Klien 1. Kemampuan mandi 3. Identifikasi kebutuhan nyaman
mengeluhkan meningkat alat bantu kebersihan 2. perlu dipersiapakana sebelum
semakin lemah 2. Kemampuan diri, berpakaian, melakukan tindakan
dan tidak mengenakan pakaian berhias, dan makan 3. Jika pasien mengalami kesulitan
mampu meningkat Terapeutik bisa dibantu untuk mempermudah
merawat diri 3. Verbalisasi keinginan 1. Sediakan lingkungan dalam proses tindakan
sendiri. perawatan diri yang terapeutik 4. Sebagai bentuk dukungan
meningkat 2. Siapkan keperluan psikologis kepada pasien
4. Minat melakukan mandi (mis. Parfum, 5. Agar pasein dapat mandiri, jika
perawatan diri sikat gigi, dan sabun kesulitan dapat dibantu seperlunya
meningkat mandi) 6. Agar terjadwal dengan baik dalam
3. Dampingi dalam melakukan tindakan
melakukan perawatan Edukasi
 diri sampai mandiri 1. Agar pasien mengerti dan dapat
4. Fasilitasi untuk melakukan perawatan diri secara
menerima keadaan mandiri dan konsisten
ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri
6. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
1. Edukasi melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

i.
D. Implementasi keperawatan
NO Implementasi Keperawatan
1. Tindakan
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi
1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.
2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
4. Memfasilitasi melakukan pergerakan
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
7. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
8. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis,duduk ditempat tidur,duduk di sisi tempat tidur, dan
pindah dari tempat tidur ke kursi)
Dukungan Ambulasi (I.06171)
Observasi
9. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 10. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
11. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis tongkat,kruk)
12. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
13. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
14. Menganjurkan melakukan ambulasi dini.
15. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Pencegahan Jatuh (I.14540)
Observasi
16. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh (mis. Gangguan keseimbangan)
17. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai licin,penerangan kurang)
18. Menghitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall morse scale,dll)
Terapeutik
19. Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
20. Memasang handrail tempat tidur
21. Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
 22. Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
23. Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri.
2 Tindakan
Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13491)
Observasi
1. Memonitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis., memori, pendengaran, dan
bahasa)
2. Mengidentifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik
3. Mengulangi apa yang disampaikan pasien
4. Memberikan dukungan psikologis
5. Mengguunakan juru bicara jika perlu
Edukasi
6. Menganjurkan berbicara perlahan
7. Mengajarkan pasien dan keluarga proses kognitif anatomis, fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan bicara
Kolaborasi
8. Merujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

3 Tindakan
Dukungan Perawatan Diri (I.09268)
Observasi
1. Mengidentifikasi kebiasaan aktiifitas perawatan diri
2. Memonitor tingkat kemandirian
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
4. Menyediakan lingkungan yang terapeutik
5. Menyiapkan keperluan mandi (mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
6. Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
7. Memfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
8. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
9. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
10.Mengedukasi melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan