LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.R DI WISMA PERAWATAN KHUSUS

DI BPSTW BUDI LUHUR
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:

Ana Roiffatul Hidayati, S.Kep.

1710206020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH
YOGYAKARTA
2017
 A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Mind map tentang konsep teori

DEFINISI

Trauma pada satu bagian system musculoskeletal atau trauma

ekstremitas dapat menyebabkan disfungsi struktur di
sekitarnya dan struktur yang dilindungi ataudisangganya
serta kerusakan pada otot, pembuluh darah dan saraf. Trauma
ekstremitas adalah trauma yang mengakibatkan cedera pada
ekstremitas.

BENTUK

1. Fraktur MANIFESTASI KLINIS

2. Dislokasi TRAUMA
3. Amputasi
EKSTERMITAS
1. Nyeri
2. Perubahan bentuk
3. Pendarahan
4. Penurunan fungsi
ETIOLOGI 5. Bengkak
6. Kemerahan
Trauma tumpul
Trauma tajam

KOMPLIKASI

- Resiko infeksi
- Kelumpuhan
2. Pathway
 3. Mind Map Rencana Asuhan Keperawatan

Hambatan mobilitas fisik

Adaptasi terhadap disabilitas fisik

2. Pergerakan

3. Pergerakan sendi: pasif

4. Konsekuensi imobilitas: fisiologis

Perawatan tirah baring

2. Terapi latihan pergerakkan sendi

3. Bantuan perawatan diri

Keterangan:

: diagnose keperawatan (NANDA)

: NOC

: NIC
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.Rencana Asuhan Keperawatan.2000.Jakarta : EGC.

Dorland.1998.Kamus Saku Kedokteran. Jakarta : EGC.

Editor : Kneale, Julia dan Peter Davis.2011.Keperawatan Ortopedik & Trauma

Edisi 2. Jakarta : EGC.

Lukman dan Nurna Ningsih.2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba Medika.

Potter dan Perry.2006.Fundamental Keperawatan Edisi 4 Volume 2. Jakarta :

EGC.

Price, Slyvia A. Dan Lorraine M. Wilson.2006.Patofisiologi Edisi 6 Volume

2. Jakarta : EGC.
Tucker, Susan Martin, dkk.2008.Standart Perawatan Pasien Edisi 7
Volume 2. Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth Edisi 8 Volume 3.Jakarta : EGC.

Suratun, dkk.2008.Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem

Muskuloskeletal. Jakarta : EGC.

Wilkinson, Judith M.2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 7. Jakarta :

EGC.
 B. LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN INDIVIDU
KEPERAWATAN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Ny.Rubiyem Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 70 tahun Suku : Jawa
Alamat : Gambiran, Umbulharjo, Agama : islam
Yogyakarta
Pendidikan :- Status Perkawinan : -
Tanggal Masuk Panti Wreda : 19/12/16 Tanggal Pengkajian : 5-12-2017

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan-keluhan yang dirasakan oleh lansia saat ini: Ny.R mengatakan
kadang merasakan sakit dikakinya, karena keluhan timbul tergantung dari diri
sendiri.
P : geraka
Q : seperti kram
R : dipaha kaki bagian kiri
S : 2 (ringan)
T : hilang timbul

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Ny.R mengatakan dulu pernah mengalami kecelakaan dan kaki sebelah kirinya
mengalami luka yang lumayan serius sehinga menyebabkan kelemahan dan
kesulitan dalam bergerak pada kakinya sehingga harus bedrest. Ny.R
mengatakan kaki sebelah kananya lemas dan sulit untuk digerakkan.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny.R ketika ditanyain mengenai masalah kesehatan keluarga mengatakan,
keluarga tidak pernah mengalami sakit, karena dari keluarga selalu
menerapkan kebiasaan yang baik untuk menjaga kesehatan.

5. TINJAUAN SISTEM
 a. Sistem pernafasan : Pernafasan normal RR: 20 x/menit, auskultasi:
vasikuler
b. Sistem kardiovaskuler: tidak ada keluhan
c. Sistem gastroentestinal: Tidak ada gangguan, terdengar bising usus
9x/menit , makan 3x sehari dengan porsi sedang dan tergantung lauk yang
di makan, BAB tidak teratur.
d. Sistem perkemihan: BAK tidak terasa lagi, menggunakan pempers.
e. Sistem reproduksi: Tidak ada gangguan reproduksi
f. Sistem muskuluskeletal: terdapat kelemahan pada kaki bagian kiri karena
terdapat riwayat kecelakaan.
g. Sistem syaraf pusat: Klien tidak memiliki riwayat cedera kepala
h. Sistem endokrin: Tidak ada keluhan.

PEMERIKSAAN FISIK Ny.R

UMUM
1. Penampilan Umum
Kesadaran Composmentis
Cara berpakaian Tidak mengenakan pakaian, hanya menggunakan kain
untuk selimut
Kebersihan personal Kurang bersih
Postur dan cara berjalan Postur tubuh: simetris/tidak. Cara berjalan: dengan
bantuan/ tanpa bantuan yaitu tongkat, bedrest total
Bentuk dan ukuran tubuh Proporsional normal/gemuk/kurus
IMT:
TB : 158cm , BB : 40kg
Tanda-tanda vital Tgl : 5/12/17 pukul 16.00
TD :107/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
O
Suhu : 36,3 C
RR : 20 x/menit.
2. Status mental dan cara
berbicara :
Status emosi Stabil/tidak stabil
Orientasi Orientasi waktu: -
Orientasi tempat: +
Orientasi orang: -
Proses berfikir Loncat-loncat dalam berbicara/tidak loncat-loncat dalam
berbicara
Cepat tanggap/lambat tanggap
Terkadang tidak nyambung
Gaya bicara Bicara dengan gerakan/tidak
Lancar/tidak
PEMERIKASAAN KULIT Kotor/bersih,
Bau/tidak bau
Tekstur: tidak elastis
Sensitifitas: +, tetapi sudah menurun
Trdapat semacam bercak bercak hitam dibagian kaki
dengan jumlah yang banyak, kulit dikaki mengelupas dan
kering, kulit keriput
Kuku Bersih dan terawat/tidak terawatt
capilary refill : < 2 detik/> 2 detik
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori Bentuk: norma/tidak
Muka: simetris/tidak
Sensori: normal,/tidak /terdapat penurunan fungsi
Sensitivitas terhadap benda tajam dan tumpul:
normal/tidak /terdapat penurunan fungsi
Rambut Kebersihan: -
Warna: putih
Distribusi: rata/tidak rata
Mudah dicabut/tidak mudah dicabut
Mata Bentuk: simetris/tidak
Sensitivitas terhadap cahaya: sudah menurun, buram
Konjungtiva: anemis/tidak anemis
Kornea: ikhterik/tidak ikhterik
Alat penglihatan bantuan: -
Hidung Bentuk : simetris/tidak
warna kulit: sama dengan kulit sekitarnya/tidak
lesi/tidak atau terdapat cairan/tidak
mukosa hidung lembab/kering
bulu hidung: +
 uji penciuman: terdapat penurunan fungsi

Telinga Bentuk: simetris/tidak

Kebersihan: +
Ada benjolan/tidak atau bengkak/tidak
Serumen: -
Uji pendengaran: terdapat penurunan fungsi
Mulut Bibir simetris, mukosa lembab, lidah simetris, dapat
bergerak ke kiri dan kekanan (N XII), tidak pucat, lidah
dapat merasakan asam, asin, dan manis dengan baik
Leher Simetris,warna sama dengan kulit, tidak terdapat
pembesaran JVP, tiroid.Dapat bergerak proposional ke kiri,
kanan, atas, dan bawah.
Dada (Pernafasan) Simetris, warna sama dengan kulit, tidak terdapat tonjolan
abnormal dapat bergerak seimbang ke atas, nafas 20 X/i,
tactil fremitus sama kiri dan kanan, vesikuler, tidak terdapat
suara tambahan.
Dada (Cardiovaskuler) Tidak terdapat tonjolan dan massa, interkostae rata, dulness,
BJ 1 dan BJ 2 normal, tidak terdapat mur-mur
PERUT Inspeksi : Perut datar , warna sama dengan kulit.
Palpasi : Perut terasa lemas, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak teraba massa, hepar tidak teraba.
Auskultasi : Bising usus 9 x/menit.
Perkusi : suara timpani tidak ada nyeri kostovetebra
GENETALIA DAN ANUS tidak dikaji
SISTEM PERKEMIHAN BAK tidak terasa, pempers +, dapat melepas dan
memasanga pempers secara mandiri.
EKSTREMITAS
Ektremitas Atas dan bawah Bahu : simetris/tidak
Kemampuan menganggat beban: baik/buruk
Terdapat nyeri/benjolan/terdapat bekas luka kaki bagian
kirinya sehingga menimbulkan kelemahan untuk digerakkan
Sensitivitas terhadap rangsangan nyeri: menurun
Tidak nyeri: , kulit kering, warna sama dengan kulit, tidak
terdapat dapat mengangkat dan menahan beban dengan
baik. kuatan otot: menurun terutama pada kaki kiri.

SISTEM PENGKAJIAN INKONTINENSIA URINE AKUT PERSISTEN

SEBAGAI BERIKUT:
- Ny.R mengatakan apabila akan BAK beliau sudah tidak dapat
merasakannya lagi, sehingga tidak tahu BAK berapa kali dalam 1 hari.
Klien menggunakan pempers dan dapat memasang/melepas pempers
secara mandiri. Klien saat ini sudah bedrest total.
- Masalah ngompol sudah dialami sejak pertama kali masuk BPSTW
yaitu 1 tahun yang lalu.
- Klien tidak memiliki riwayat penyakit medis dan tidak mengonsumsi
obat apapun.
- Riwayat saluran kemih dan kelamin: tidak ada kelainan
- Kesimpulan: inkontinensia unirne persisten tipe; urge

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

a. PSIKOSOSIAL
Ny.R kurang baik dalam bersosialisasi dengan teman di wisma,
Ny.R mengatakan jarang berbicara dengan teman sekamarnya karena
beliau mengatakan temannya sulit untuk diajak komunikasi dan tidak
nyambung.

b. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

Pertanyaan Tahap I
 1) Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya. Ny.R mengatakan terkadang
tiba-tiba bangun pada malam hari.
2) Apakah klien sering merasa gelisah? Ny.R terkadang sering merasakan
gelisah, karena Ny.R sering teringat akan keluarganya.
3) Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran? Ny.R merasa gelisah
karena sampai saat ini tidak mengetahui keadaan keluarganya, keluarga
jarang sekali menjenguk Ny.R.
4) Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir? Sangat jarang
sekali, hanya kadang-kadang saja, karena menurut Ny.R semua hal
dalam hidupnya sudah dipasrahkan Allah
Pertanyaan Tahap II
5) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak
6) Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak ada,
7) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? Tidak
8) Cenderung mengurung diri? Tidak
Masalah emosional positif (+)

c. SPIRITUAL
Agama yang dianut oleh Ny.R yaitu islam. Ny.R mengatakan kalau tidak
lupa masih melaksanakan sholat dengan cara tidur.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KAZT Indek
Ny.R termasuk kategori G (ketergantunga untuk semua fungsi) yaitu:
ketergantungan pada semua aspek seperti makan, kontinensia (BAK,
BAB), menggunakan pakaian, pergi ketoilet, brpindaj dan mandi.

MODIFIKASI DARI BARTER INDEKS

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 5 - Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: satu porsi jatah
Jenis`; nasi, sayur dan
lauk
2 Minnum 5 - Frekuensi: setiap setelah
makan
 Jumlah: 3 gelas
Jenis: air putih dan teh
panas
3 Berpindah 5 - -
4 Personal toilet 0 - -
5 Keluar masuk toilet 5 - -
6 Mandi 5 - -
7 Jalan ke permukaan datar 0 - -
8 Naik turun tangga 5 - -
9 Mengenakan pakaian 5 - -
10 Kontrol bowel (BAB) 5 - Frekuensi: tidak teratur
11 Kontrol bladder(BAK) 5 - Frekuensi: tidak
diketahui
12 Olahraga/latihan 5 - -
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 - -
waktu luang
Skore 55

Keterangan: kurang dari 60: ketergantungan total

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Status Mental Questioner(SPSMQ)
Tabel 1.1 Pengkajian Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Ny.R
No Pertanyaan
Benar Salah
√ 1. Tanggal berapa hari ini ?
√ 2. Hari apa sekarang ini ?
√ 3. Apa nama tempat ini ?
√ 4. Dimana alamat anda ?
√ 5. Berapa umur anda ?
√ 6. Kapan anda lahir (minimal tahun terakhir) ?
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9. Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20, dan seterusnya dikurangi
3
5 5 Jumlah

Interpretasi:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
 b. Salah 4-5: kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8: kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat
Kesimpulan: skor yang didapatkan dari hasil pengkajian Ny.R dari hasil
skore salah 5 termasuk dalam kategori “kerusakan intelektual ringan”.
b. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental dengan Menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Tabel 1.2 Pengkajian MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Tn.A
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar :
Tahun: -
Musim: -
Tanggal: -
Hari: -
Bulan: -
2 Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang?
Negara: Indonesia
Provinsi: -
Kota : Yogyakarta
Di: Panti Wreda Budi Luhur Bantul
Wisma: -
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Misalnya: pulpen,
kertas, hp
4 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat.
(93, 86, 79,72)
Ny.R dapat menghitung 3 kali
tingkat.
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 3 (registrasi)
tadi.
Ny.R mampu mengulang 3 obyek
yang disebutkan
6 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan nama klien:
a. Misal jam tangan
b. Misal pensil
c. Minta klien mengulang kata
berikut: “Tak ada jika, dan,
atau tetapi”
Bila benar nilai satu point.
d. Pertanyaan benar 2 buah :
“tak ada tetapi”. Minta klien
untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3
langkah :”ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
e. Ambil kertas ditangan anda
f. Lipat dua
g. Taruh di lantai
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point).
h. “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
i. Tulis satu kalimat
j. Menyalin gambar

Ny.R bisa menyebutkan tiga benda

yang ditunjuk pemeriksa. Selain itu
Ny.R bisa mengambil kertas,
melipat jadi dua, dan menaruh
dibawah sesuai perintah.
 Total Nilai 23

Interprestasi hasil:
>23: aspek kognitif dari fungsi mental baik
≤23: terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Kesimpulan: Interprestasi hasil Ny.R 23 sehingga terdapat aspek
kognitif dari fungsi mental baik

PENGKAJIAN DEPRESI GEREATRIK (YESAVAGE)

Tabel 1.3 Pengkajian Depresi Geriatrik

Klien Ny.R
Pertanyaan Jawaban Skor
No
Ya/Tidak
1. Apakah Pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya 0
anda?
2. Apakah anda banyak meninggalkan banyak kegiatan atau Ya 1
minat dan kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
4. Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
5. Apakah anda memiliki semangat baik setiap saat? Ya 0
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0
anda?
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup Ya 0
anda?
8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi Tidak 0
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan Tidak 0
daya ingat anda dibandingan dengan kebanyakan orang?
11. Apakah anda fikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa berharga? Tidak 0
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak 0
harapan?
15. Apakah anda fikir orang lain lebih baik keadaanya dari Tidak 0
pada anda ?
Jumlah 1
Penilaian: Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut:
 Tabel 1.4 Penilaian Pengkajian Depresi Geriatrik

1. Tidak 9. Ya
2. Ya 10. Ya
3. Ya 11. Tidak
4. Ya 12. Ya
5. Tidak 13. Tidak
6. Ya 14. Ya
7. Tidak 15. Ya
8. Ya
Skor 5–9 : Kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian pada
Ny.R yaitu 1 sehingga dapat disimpulkan Ny.R tidak depresi

9. PENGKAJIAN SKALA RESIKO DEKUBITUS

Pengkajian Resiko Jatuh menurut Braden:
Tabel 1.5 Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Ny.R
1 2 3 4
Presespsi Terbatas penuh Sangat terbatas Agak terbatas Tidak
sensori terbatas
Kelembaban Lembab konstan Sangat lembab Kadang Jarang
lembab lembab
Aktifitas Di tempat tidur Di kursi Kadang jalan Jalan keluar
Mobilisasi Imobilisasi Sangat Kadang Tidak
penuh Terbatas terbatas terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna
Gerakan Masalah Masalah resiko Tidak ada Sempurna
/cubitan masalah
Total skor : 20 Kesimpulan: Dari hasil skoring total = 8, dapat dikatakan bahwa
Ny.R berisiko tinggi dekubitus
Keterangan:
Pasien dengan total nilai:

a. <16 mempunyai resiko terkena dekubitus

b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. <13 resiko tinggi
 Kesimpulan: Dari hasil skoring total =8, dapat dikatakan bahwa Ny.R
berisiko tinggi dekubitus.
PENGKAJJIAN RESIKO JATUH
Terdapat beberapa cara untuk menilai resiko jatuh pada lansia, Antara lain:
a. Postural Hipotension.
Ukuran tekanan darah lansia dalam tiga posisi:
Tidur: 107/80 mmHg
Duduk: - mmHg
Berdiri: - mmHg
b. Fungsional Reach Test (FR Test) (tidak dapat dilakukan pemeriksaan)
1) Mintalah lansia berdiri menempel ditembok
2) Mintalah lansia mencondongkan badannya ke depan tanpa
melangkahkan kakinya
3) Ukur jarak codong antara tempok dengan punggung lansia dan biarkan
kecondongan terjadi antara 1-2 menit.
4) Jika Nilai kurang dari 6 inchi maka lansia dikatakan memiliki resiko
jatuh.
c. The Timep Up and Go (TUG Test) (tidak dapat dilakukan pemeriksaan)
1) Mintalah lansia berdiri dari kursi berjalan 10 langkah ke depan,
kembali keursi semula, mengangkat satu kaki setinggi langkah, dan
kembali duduk di kursi
2) Ukur waktu dalam detik
<10 detik : mobilitas bebas
<20 detik : Mostly Independent
20-29 detik : Varable Mobility
>30 detik : Gangguan Mobillitas
d. Morse Fall Scale
Faktor Skala Point Skor
Pasien
Riwayat Jatuh Ya 25 25
Tidak 0
Diagnosa Medis Ya 15 0
Tidak 0
≥ diagnosa medis
 Alat Bantu Perabot 30
Tongkat, Kruk, Walker 15
Tidak ada/Kursi Roda 0
0
Perawat/Tirah Baring
Terpasang Infus Ya 20 0
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
0
Normal/Tirah 0
Baring/Imobilisasi
Status Mental Sering lupa respon tidak 15 15
sesui perintah
Orientasi baik terhadap 0
diri sendiri
Nilai Total 40
Keterangan:
Resiko tinggi : >45
Resiko sedang : 25-44
Resiko rendah : 0-24
Kesimpulan: Setelah dilakukn morse fall scale Ny.R didapatkan hasil 40
yaitu dapat disimpulkan bahwa Ny.R memiliki resiko jatuh sedang.
ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1. DS :
- Ny.R mengatakan dulu pernah
mengalami kecelakaan dan kaki sebelah
kirinya mengalami luka yang lumayan
serius sehinga menyebabkan kelemahan
Hambatan mobilitas fisik
dan kesulitan dalam bergerak pada
kakinya sehingga harus bedrest. Ny.R
mengatakan kaki sebelah kananya lemas
 dan sulit untuk digerakkan.

DO :
- Klien tampak bedrest total
- Paha dikaki bagian kiri klien tampak
mengalami kelemahan dan kaku untuk
digerakkan.
- Berdasarkan pemeriksaan KARTZ
indeks: Ny.R termasuk kategori G
(ketergantunga untuk semua fungsi)
yaitu: ketergantungan pada semua aspek
seperti makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ketoilet,
brpindah dan mandi.
- Berdasarkan pemeriksaan modifikasi dari
barter indeks didapatkan skore 55 dengan
interpretasi ketergantungan total
-
2. DS :
- K Ny.R mengatakan dulu pernah mengalami
kecelakaan dan kaki sebelah kirinya
mengalami luka yang lumayan serius sehinga
menyebabkan kelemahan dan kesulitan
dalam bergerak pada kakinya sehingga harus
bedrest. Ny.R mengatakan kaki sebelah
kananya lemas dan sulit untuk digerakkan. Resiko dekubitus
lien mengatakan tidak suka berbicara dengan
teman yang ada di wisma jika tidak di
butuhkan
DO :
- Klien tampak jarang menggerak-gerakkan
badannya
- Terdapat bercak-bercak hitam dalam jumlah
yang banyak dikulit kakinya
- Kulit kering
- Kurang perawatan diri
- Klien bedrest total
Dari hasil pengkajian dekubitus skoring total
=8, dapat dikatakan bahwa Ny.R berisiko
tinggi dekubitus.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Intervensi
Noc Nic
Keperawatan
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Perawatan tirah baring
1. Baliklah pasien sesuai dengan kondisi kulit
fisik diharapkan hambatan mobilitas fisik dapat mencapai kriteria
2. Baliklah pasien yang tidak dapat mobilisasi paling
hasil:
tidak setiap dua jam
Adaptasi terhadap disabilitas fisik 3. Monitor kondisi kulit
4. Ajarkan latihan ditempat tidur, dengan cara yang
1. Menyampaikan secara lisan kemampuan untuk
tepat
menyesuaikan terhadap disabilitas
5. Bantu menjaga kebersihan
2. Modifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi
6. Monitor komplikasi dari trah baring
disabilitas
Terapi latihan pergerakan sendi
3. Mengidentifikasi rencana untuk memenuhi aktivitas
1. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
hidup harian
4. Mengidentifikasi rencana untuk memenuhi ADL bantuan sesuai indikasi
2. Instruksikan pasien cara melakukan latihan
instrumental
5. Menerima kebutuhan akan bantuan fisik ROM pasif
3. Bantu untuk melakukan pergerakan sendi secara
Skala 2-4: jarang dilakukan-sering dilakukan
ritmis
Pergerakan
4. Sediakan dukungan positif untuk melakukan
1. Gerakan otot
pergerakan sendi
2. Gerakan sendi
5. Kolabrasi dengan terapi fisik dalam
Skala 2-4: sangat terganggu-sedikit terganggu
mengembangkan dan menerapkan sebuah
Pergerakan sendi: pasif
 1. Jari-jari kaki kiri program latihan
2. Panggul kiri
Bantuan perawatan diri
3. Lutut kiri
4. Pergelangan kaki kiri 1. Monitor kemampuan perawatan diri secara
Skala 1-4: deviasi berat dari kisaran normal-deviasi
mandiri
ringan dari kisaran normal 2. Monitor kebutuhan pasien terkait ADL
3. Bantu pasien menerima kebutuhan terkait
Konsekuensi imobilitas: fisik
dengan kondisi ketergantungannya
1. Nyeri tekan
4. Ciptakan rutinitas perawatan diri
2. Kondisi kulit
Skala 3-5: sedang-tidak ada
3. Status nutrisi
4. Kekuatan otot
5. Tonus otot
6. Pergerakan sendi
Skala 3-5: cukup terganggu-tidak terganggu

IMPLEMENTASI KEPERAWATA

Hari/tanggal Diagnose keperawatan Implementasi Evaluasi

Jumat, 8 Desember 2017 Hambatan mobilitas 1. Memonitor keadaan umun klien
2. Memonitor kondisi kulit pasien
Pukul 13.00 WIB fisik
3. Memonitor kemungkinan adanya
dekubitus
4. Memonitor kekuatan otot dan
persendian pasien khususnya kaki
S:
- Pasien mengatakan kaki kirinya
lemas dan kaku sehingga sulit
untuk digerakkan.
- Pasien mengatakan akan lebih
sering miring kanan dan miring kiri
 bagian kirinya - Klien mengatakan sedikit
5. Mengajarkan pasien untuk sering-
merasakan nyeri di kaki kirinya
sering merubah posisi tidurnya
saat dilakukan ROM
dengan miring kanan dan kiri untuk
O:
mencegah dekubitus
6. Melakukan latihan ROM - KU: composmentis
- Kondisi kulit: kering dan masih
terdapat bercak kehitaman dibagian
ekstermitas bawahnya
- Dekubitus: -
- Kekuatan otot dan persendian kaki
kirinya mengalami kelemahan
(paresis)
- Klien tampak masih mampu untuk
memiringkan badannya ke kanan
dan kiri
- Pelatihan ROM pasif telah
dilakukan
- Klien kooperatif selama dilakukan
ROM
A:
Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
- Lakukan pengkajian kulit
(kemungkinan dekubitus)
- Monitor mobilisasi klien
- Lakukan latihan ROM pasif
- Monitor dan bantu ADL klien
BPSTW Yogyakarta, 8/12/17
Perawat,

Ana Roiffatul H, S.Kep