ASUHAN KEPERAWATAN ICU/ ICCU/ CVCU

KASUS 1
Tn.X umur 45 tahun berada diruang ICU terpasang ventilator. Dari
hasil observasi didapatkan bunyi suara napas gurgling, SPO 85%
mmHg, TD:110/80mmHg, R:29x/menit, HR:100x/menit, PH:7,20,
PaCo2 50 mmHg, HCO3 : 22mEq/L, PaO2 30 mmHg

1. Identitas Klien
Nama : Tn. X
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : tidak terkaji
Agama : tidak terkaji
Suku Bangsa : tidak terkaji
Pekerjaan : tidak terkaji
Tanggal Masuk : tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : tidak terkaji
Ruangan : tidak terkaji
Diagnose Medis : -

A. PENGKAJIAN
Pengkajian Segera (Quick Assesment)
1. Airway
Frekuensi napas meningkat, terdapat bunyi napas tambahan : Gurgling
(terdapat cairan dijalan napas)
Masalah Kep : Gangguan Pertukaran Gas
2. Breathing
Frekuensi napas klien meningkat, terdapat bunyi napas tambahan : Gurgling
(terdapat cairan dijalan napas), saturasi oksigen 85%, PaCo2 meningkat,
PaO2 menurun, Ph menurun
Masalah Kep : Gangguan Pertukaran Gas
3. Drugs
Masalah Kep : tidak ada masalah
 4. Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien)
Masalah Kep : pasien terpasang ventilator

Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

1. Riwayat Kesehatan yang lalu
2. Pemeriksaan Fisik
Sistem neurologi
Sistem respirasi
Sistem Kardiovaskular
Sistem Renal
Sistem Gastrointestinal
Sistem Endokrin
Sistem Hematologi dan Imunologi : tidak ada masalah
Sistem Integumen
: tidak terkaji
:
: tidak ada masalah
:- SPO : 85%mmHg
- Respirasi : 29x/menit
- PaCo2 : 50 mmHg
- PaO2 : 30 mmHg
- Terpasang ventilator
- Bunyi napas tambahan gurgling
:- TD : 110/80 mmHg
- HR :100x/menit
:- PH : 7,20
- HCO : 22mg/L
: tidak ada masalah
: tidak ada masalah
: tidak ada masalah

Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis, selanjutnya
sesuai kondisi pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda vital, hemodinamik,
alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU
Hasil pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laboratorium,X-ray,EKG, CT scan,
dll)

B. DIGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas b/d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi ditandai
dengan dispneu, PCO2 meningkat, PO2 menurun,PH darah menurun dan
adanya bunyi napas tambahan (suara gurgling)
 ANALISA DATA

MASALAH
TANDA DAN GEJALA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

- Dispneu (RR 29 x/m) Ketidakseimbangan Gangguan Pertukaran

- SPO2 85 % ventilasi-perfusi Gas
- PaCO2 meningkat (50
mmHg)
- PaO2 menurun (30
mmHg)
- PH menurun (7,20)
- Bunyi napas tambahan
(suara gurgling)
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa SLKI SIKI Rasional

1. Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
D. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
S :
O :
A :
P :
 ASUHAN KEPERAWATAN ICU/ ICCU/ CVCU

KASUS 2
Tn. B umur 50 tahun, mengeluh nyeri dengan skala 6. Terpasang IVFD
RL 20 Tpm diruang ICU. Dari hasil pengkajian didapatkan TD 140/80
mmHg, nadi 99 x/m, RR 28 x/m PH 7,55 PaCO2 30 mmHg HCO3 24
mEq/L

5. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : tidak terkaji
Agama : tidak terkaji
Suku Bangsa : tidak terkaji
Pekerjaan : tidak terkaji
Tanggal Masuk : tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : tidak terkaji
Ruangan : tidak terkaji
Diagnose Medis : -

E. PENGKAJIAN
Pengkajian Segera (Quick Assesment)
1. Airway
2. Breathing
3. Drugs
4. Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien)

Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

3. Riwayat Kesehatan yang lalu :
4. Pemeriksaan Fisik :
Sistem neurologi :
Sistem respirasi :
Sistem Kardiovaskular :
 Sistem Renal :
Sistem Gastrointestinal :
Sistem Endokrin :
Sistem Hematologi dan Imunologi :
Sistem Integumen :

Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Hasil pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laboratorium,X-ray,EKG, CT scan,

dll)

F. DIGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas b/d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi ditandai
dengan dispneu, PCO2 menurun, dan PH darah meningkat
2. Nyeri Akut b/d agen pencedera ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dengan
skala nyeri 6
 ANALISA DATA

MASALAH
TANDA DAN GEJALA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
- Dispneu (RR 28 x/m) Ketidakseimbangan Gangguan Pertukaran
- PaCO2 menurun (30 ventilasi-perfusi Gas
mmHg)
- PH meningkat (7,55)

- Pasien mengeluh nyeri Agen pencedera Nyeri Akut

- Skala nyeri 6
G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa SLKI SIKI Rasional

1. Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi

2. Nyeri Akut Pemberian Analgesik

A. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
S :
O :
A :
P :