NAMA : MUHAMMAD EKA LIDIANSYAH

NIM : P07220117027
DIII KEPERAWATAN

Buatlah standar operasional (SOP) meliputi persiapan pasien, persiapan alat dan cara
kerja untuk pemeriksaan fisik pada :

1. ca. saluran pencernaan (ca.lambung, ca. kororektal, dan ca hati)

2. kolitis

3. hemoroid

4. obstruksi intertinal

JAWAB :
SOP PENFIS Ca Lambung
PEMERIKSAAN FISIK
1.      Persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan
a.       Apakah ada riwayat kanker pada keluarga
b.      Status kesehatan dan penyakit yang diderita, upaya yang dilakukan
c.       Lingkungan tempat tinggal klien
d.      Tingkat pengetahuan dan kepedulian pasien
e.       Hal-hal yang membuat status kesehatan pasien berubah : merokok, alkohol, obat-obatan,
polusi, lingkungan, ventilasi.
2.      Nutrisi metabolik
a.       Jenis, frekuensi dan jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi sehari
b.      Adanya mual, muntah, anorexia, ketidakmampuan memenuhi kebutuhan nutrisi
c.       Adanya kebiasaan merokok, alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
d.      Ketaatan terhadap diet, kaji diet khusus
e.       Jenis makanan yang disukai (pedas, asam, manis, panas, dingin)
f.       Adanya makanan tambahan
g.      Nafsu makan berlebih/kurang
 h.      Kebersihan makanan yang dikonsumsi
3.      Eliminasi
a.       Pola BAK dan BAB: frekuensi, karakteristik, ketidaknyamanan, masalah pengontrolan
b.      Adanya mencret bercampur darah
c.       Adanya Diare dan konstipasi
d.      Warna feses, bentuk feses, dan bau
e.       Adanya nyeri waktu BAB
4.      Aktivitas dan latihan
a.       Kebiasaan aktivitas sehari hari
b.      Kebiasaan olah raga
c.       Rasa sakit saat melakukan aktivitas
5.      Tidur dan istirahat
a.       Adanya gejala susah tidur/insomnia
b.      Kebiasaan tidur per 24 jam

6.      Persepsi kognitif

a.       Gangguan pengenalan (orientasi) terhadap tempat, waktu dan orang
b.      Adanya gangguan proses pikir dan daya ingat
c.       Cara klien mengatasi rasa tidak nyaman(nyeri)
d.      Adanya kesulitan dalam mempelajari sesuatu
7.      Persepsi dan konsep diri
a.       Penilaian klien terhadap dirinya sendiri
8.      Peran dan hubungan dengan sesama
a.       Klien hidup sendiri/keluarga
b.      Klien merasa terisolasi
c.       Adanya gangguan klien dalam keluarga dan masyarakat
9.      Reproduksi dan seksualitas
a.       Adanya gangguan seksualitas dan penyimpangan seksualitas
b.      Pengaruh/hubungan penyakit terhadap seksualitas

10.  Mekanisme koping dan toleransi terhadap stess

 a.       Adanya perasaan cemas,takut,tidak sabar ataupun marah
b.      Mekanisme koping yang biasa digunakan
c.       Respon emosional klien terhadap status saat ini
d.      Orang yang membantu dalam pemecahan masalah
11.  Sistem kepercayaan
Agama yang dianut, apakah kegiatan ibadah terganggu
Pemeriksaan diagnostic
1.      Seri GI atas menunjukkan massa padat
2.      Scan CT abdomen menunjukkan massa padat
3.      Pemeriksaan endoskopi memberi visualisasi langsung terhadap lesi dan memungkinkan
pengambilan spesimen untuk biopsi dan pemeriksaan sitologi
4.      JDL menunjukkan anemia (hb, hmt, dan jumlah sel darah di bawah normal)

SOP PEMERIKSAAN FISIK Ca kororektal

Pemeriksaan Fisik (Head to toe)   

1) Kepala       
    a) Bentuk kepala, kulit kepala, luka, ketombe : bentuk kepala lonjong, kulit kepala kotor.
    b) Pertumbuhan rambut: lebat, mudah rontok : pertumbuhan rambut jarang.   
    c) Kesan wajah (simetris/tidak, pembengkakan) : simetris, tidak ada pembengkakan   
2) Mata   
    a) Kebersihan, gangguan pada mata: kemerahan, air mata, dll : kemerahan   
    b) Pemeriksaan celah mata, konjungtiva, dan sklera : pucat   
    c) Pemeriksaan pupil : isokor   
    d) Pemeriksaan visus dengan kartu snellen : tidak terkaji   
    e) Pemeriksaan tekanan bolamata (TIO) : tidak terkaji   
    f) Refleks terhadap cahaya : positif   
3) Telinga   
    a) Fungsi pendengaran : tidak terkaji   
    b) Bentuknya : simetris antara bentuk telinga kanan maupun kiri.   
    c) Periksa lubang telinga dan membrana tympani : ada pantulan cahaya   
    d) Mastoid (nyeri, dll) : tidak terkaji    
    e) Apakah keluar cairan : tidak keluar cairan   
    f) Kebersihan : kotor   
4) Hidung   
    a) Posisi septum : lurus/ simetris   
    b) Sekret hidung : ada secret   
    c) Nyeri sinus, polip : tidak terkaji   
    d) Fungsi pembauan : tidak terkaji   
    e) Penggunaan aksesoris (tindik) : tidak ada penggunaan aksesoris   
5) Mulut dan tenggorokan   
    a) Kemampuan berbicara : tidak mampu berbicara   
    b) Keadaan bibir: Seilosis, Seilisis, gusi dan selaput lendir dan lain-lain            
    c) Warna lidah : putih   
    d) Keadaan palatum : kotor   
    e) Gigi gerigi, letak gigi, kondisi gigi : gigi bagian depan atas sabagian sudah tidak ada.
    f) Penggunaan aksesoris (tindik) : tidak menggunakan aksesoris   
6) Leher   
    a) Bentuk, gerakan : simetris, gerakan terbatas   
    b) Pembesaran thiroid : tidak ada pembesaran tiroid   
    c) Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening    
    d) Kelainan lainnya : tidak ada   
7) Dada    
a) Inspeksi   
    (1) Perhatikan simetris atau tidak : simetris   
    (2) Kelainan bentuk dada : tidak ada kelainan bentuk dada   
    (3) Retraksi dada : tidak ada retraksi dada   
    (4) Ketinggalan gerak : tidak ada    
    (5) Karakter pernafasan : dalam   
    (6) Ukuran (konfigurasi) dada anterio-posterior : 2:1   
    (7) Ictus cordis : ictus cordis terlihat    
b) Palpasi   
    (1) Simetris atau tidak pada waktu bernafas : simetris   
    (2) Adanya massa : tidak ada massa   
    (3) Pernafasan (kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan) : pernafasan lambat dan
dalam,          kusmaul.
    (4) Ictus cordis : ictus cordis teraba   
c) Perkusi   
    (1) Suara pekak pada seluruh lapang paru   
    (2) Bunyi dullness berkurang pada jantung   
d) Auskultasi   
    (1) Suara napas : egophoni   
    (2) Bunyi tambahan : ronkhi basah   
8) Punggung   
- Tidak ada kelainan bentuk punggung   
9) Abdomen   
a) Inspeksi   
(1) Warna kulit : kuning langsat    
    (2) Bentuk/kontur : agak buncit   
    (3) Simetris atau tidak : simetris   
    (4) Ada luka di bagian kanan perutnya   
b) Auskultasi   
    Suara bising usus : 25 x/menit   
c) Perkusi   
    Suara timpani dan tidak ada ascites   
d) Palpasi   
    (1) Tidak ada pembesaran hepar maupun lien   
    (2) Tidak ada distensi abdomen   
10) Ekstremitas    
Atas dan bawah
     a) Terpasang infus di tangan kiri   
    b) Terdapat luka dekubitus di lengan atas bagian kanan   
    a) Terdapat ulkus di tungkai kaki kanan   
11) Integumen     
    a) Ulkus dekubitus di punggung, pantat   
    b) Turgor kulit tidak elastic   
12) Genetalia    
    Terpasang plastik atau tampungan urin

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
    Diagnosis kanker rekti dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, colok dubur dan rekto
sigmoidoskopi

SOP PEMERIKSAAN FISIK Ca Hati

Pemeriksaan fisik

1)      Kepala : Hematom (-), tidak ada tanda-tanda trauma atau luka.
2)      Mata : mata kanan kiri tampak simetris,konjungtiva an anemis
3)      Telinga : pendengaran baik, simetris, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada serumen
4)      Hidung : tidak ada nyeri tekan, tidak ada kotoran, simetris
5)      Mulut & tenggorokan :
-          Bentuk mulut: simetris
-          Stomatitis : tidak ada
-          Gigi : tidak ada caries
-          Lidah : kotor, bisa membedakan bermacam-macam rasa (manis,asam,asin,pahit)

6)      Leher : ada benjolan, tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada pembesaran
kelenjar limfonodi, tidak ada tanda peradangan
7)      Bahu : simestris
8)      Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kotoran
9)      Perut : nyeri tekan pada perut bagian kiri, dengan skala 4
10)  Genetalia dan Rektum
Klien mengatakan tidak ada kelainan pada daerah genetalia dan rectum

11)  Ekstermitas Atas: Kekuatan otot kurang di tandai dengan klien lemah dalam aktifitas.
Turgor kulitnya keriput.
Bawah: Kekuatan otot kurang,di tandai dengan klien lemah dalam melakukan aktifitas,
tidak ada edema.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

1)      Darah Lengkap : Hb/Ht dan sel darah merah (SDM) mungkin menurun karena
perdarahan kerusakan SDM dan anemia terlihat dengan hipersplenisme dan defisit besi
leukopenia mungkin ada sebagai akibat hipersplenisme.
2)      Bilirubin serum : meningkat karena gangguan seluler, ketidak mampuan hati untuk
menkonjugasi atau obstruksi bilier.
3)      AST (SGOT) / ALT (SGPT), LDH : meningkat karena kerusakan seluler dan
mengeluarkan enzim.
4)      Alkali fosfatase : meningkat karena penurunan ekskresi.

Radiologi :

Ultrasonografi (USG), CT-Scan, Thorak foto, Arteriography, MRI. Dan Laparoskopi

SOP PEMERIKSAAN FISIK KOLITIS

Pemeriksaan Fisik

a)    Vital sign, meliputi

-       Tekanan darah : Normal  120/90 mmHg

-       Nadi : Diatas normal > 100 x/ menit

-       Suhu : Diatas normal > 37,5o C

-       Respirasi : Normal 16-20 x/menit

b)      Head to toe terdiri dari:

Pemeriksaan kepala sampai dengan kaki, hanya saja pada pasien kolitis pemeriksaan yang
dilakukan dipusatkan pada bagian abdomen bawah pada saat dilakukan inspeksi
terlihat pembengkakan pada abdomen, terdapat nyeri tekan pada abdomen, terdapat
bunyi pekak pada saat dilakukan perkusi , bising usus lebih dari normal.
FASE KERJA
Persiapan Alat :

1. Handscoon jika perlu

2. Stetoskop
3. Buku dan alat tulis

Persiapan Pasien

1. Jelaskan tujuan prosedur yang akan dilakukan

2. Persiapan Lingkungn
3. Jaga privasi klien
4. Merapikan tempat tidur agar tidak menghalangi tindakan yang akan dilakukan
5. Pasang sampiran atau sketsel
6. Pintu dan jendela dalam keadaan tertutup

Cara Kerja :

1. Cuci tangan 6 langkah

2. Gunakan handscoon jika perlu
3. Minta pasien untuk tetap rileks saat dilakuan tindakan
4. Atur posisi pasien supine
5. Lakukan 4 teknik pemeriksaan fisik

Inspeksi

 kram abdomen didapatkan. Perut didapatkan kembung. Pada kondisi kronis, status nutrisi
bisa didapatkan tanda-tanda kekurangan gizi, seperti atrofi otot dan pasien terlihat kronis.

Palpasi     

 nyeri tekan abdomen (tenderness), menunjukkan penyakit parah dan kemungkinan

perforasi. Nyeri lepas dapat terjadi pada kuadran kanan bawah. Sebuah massa dapat
 teraba menunjukkan obstruksi atau megakolon. Pembesaran limpa mungkin
menunjukkan hipertensi portal dari hepatitis autoimun terkait atau kolongitis sklerosis.

Perkusi : nyeri ketuk dna timpani akibat adanya flatulen.

Auskultasi : bising usus bisa normal, hiperaktif atau hipoaktif. Nada gemerincing bernada tinggi
dapat ditmukan dalam kasus-kasus  obstruksi.

Fase terminasi :

1. Evaluasi respon klien:

2. Evaluasi subjektif
3. Evaluasi objektif
4. Dokumentasi

Sikap:

1. Hati-hati
2. Sabar dan jangan tergesa-gesa
3. Bersikap sopan dan ramah
4. Teliti dan cermat
5. Melakukan tindakan dengan sistematis
6. Komunikatif dengan klien
7. Percaya diri

SOP PEMERIKSAAN FISIK HEMOROID

Hemoroid atau wasir/ambeien merupakan penyakit daerah anus (ujung bawah saluran buang air
besar) yang sering terjadi, baik pada pria maupun wanita. Wasir atau dalam istilah medisnya
disebut hemoroid merupakan kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih pembuluh balik di
daerah dubur (anorektal). Meskipun kadang tidak disertai pendarahan, namun keluhan utama
penyakit ini adalah perdarahan.
Gejala utama berupa :

 Perdarahan melalui anus yanng berupa darah segar tanpa rasa nyeri.
 Prolaps yang berasal dari tonjolan hemoroid sesuai gradasinya.
 Gejala lain yang mengikuti :
 Nyeri sebagai akibat adanya infeksi sekunder atau trombus.
 Iritasi kronis sekitar anus oleh karena anus selalu basah.
 Anemia yang menyertai perdarahan kronis yang terjadi.

Pemeriksaan Fisik
Pasien di baringkan dengan posisi menungging dengan kedua kaki di tekuk dan menempel
pada tempat tidur.

1. Insfeksi
o Pada insfeksi lihat apakah ada benjolan sekitar anus
o Apakah ada benjolan tersebut terlihat pada saat prolapsi.
o Bagaiman warnaya , apakah kebiruaan, kemerahan, kehitaman.
o Apakah benjolan tersebut terletak di luar ( Internal / Eksternal ).
2. Palapasi
Dapat dilakuakan dengan menggunakan sarung tangan + vaselin dengan melakuakn
rektal tucher, dengan memasukan satu jari kedalam anus. Apakah ada benjolan tersebut
lembek, lihat apakah ada perdarahan.

Pemeriksaan Diagnostik
a.    Pemeriksaan fisik yaitu inspeksi dan rektaltouche (colok dubur)
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba
sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid
dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan
menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar.
Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.
b.    Anoskopy
 Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.
Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi.
Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat
diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai
struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan
sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih
nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus
seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.

c.    Pemeriksaan Proktosigmoidoskopy

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid
merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses harus diperiksa
terhadap adanya darah samar.
d.   Rontgen (colon inloop) atau Kolonoskopy
e. Laboratorium : - Eritrosit

-     Leukosit
-     Hb

Pasien di baringkan dengan posisi menungging dengan kedua kaki di tekuk dan menempel
pada tempat tidur.

1. Inspeksi

-          Pada insfeksi lihat ada benjolan sekitar anus.

-          Benjolan tersebut terlihat pada saat prolapsi.
-          Warna benjolan terlihat kemerahan.
-          Benjolan terletak di dalam ( internal ).
2. Palpasi
Dilakuakan dengan menggunakan sarung tangan ditambah vaselin dengan melakuakan rektal
tucher, dengan memasukan satu jari kedalam anus. Dan ditemukan benjolan tersebut
dengan konsistensi keras, dan juga ada perdarahan.
  Informasi penunjang.
   Pemeriksaan laboratorium
- Hb 14,3 N : 14-18 mg/dl
-Lekosit 12-700 N : 4000 – 11.000
-Elektrolit :
1.      K 2,8 N : 3,6 – 5,5 mmol/L
2.      Na 137,6 N : 135 – 155 mmol/L
3.      Cl 107 N : 70 – 108 mmol/L
  Diagnostik
-          Kolonoscopy
-          Anoskopy

SOP PEMERIKSAAN OBSTRUKSI INTERSTINAL

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal
isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total.

Riwayat kesehatan

a.         Keluhan utama . 

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada umumnya akan
ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri
tekan lepas, abdomen tegang dan kaku.

b.        Riwayat kesehatan sekarang

Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji  dengan

menggunakan pendekatan PQRST :
P  : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q :Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terus- menerus
(menetap).
R  : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1 s/d 10.
T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan keluhan.

c.         Riwayat kesehatan masa lalu

Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama, riwayat ketergantungan
terhadap makanan/minuman, zat dan obat-obatan.
d.        Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien.

     PEMERIKSAAN FISIK

a.         Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan dan ngantuk.
Tanda  : Kesulitan ambulasi

b.        Sirkulasi
Gejala : Takikardia, pucat, hipotensi ( tanda syok)

c.         Eliminasi
Gejala : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasi dan Flatus
Tanda  : Perubahan warna urine dan feces

d.        Makanan/cairan
Gejala : anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.
Tanda : muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah-pecah. Kulit buruk.

e.         Nyeri/Kenyamanan
Gejala  : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.
Tanda   : Distensi abdomen dan nyeri tekan

f.         Pernapasan
Gejala   : Peningkatan frekuensi pernafasan,
Tanda    : Napas pendek dan dangkal

g.        Diagnostik Test

1)        Pemeriksaan sinar X: akan menunjukkan kuantitas abnormal dari gas dan cairan
dalam usus.
2)        Pemeriksaan simtologi
3)        Hb dan PCV: meningkat akibat dehidrasi
4)        Leukosit: normal atau sedikit meningkat
5)         Ureum dan eletrolit: ureum meningkat, Na+ dan Cl-  rendah
6)        Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen
7)        Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu empedu,
volvulus, hernia)
8)        Sigmoidoskopi: menunjukkan tempat obstruktif.  (Doenges, Marilynn E, 2000)