Dokumen : GSB- Form- 12

Revisi : 02
DATA PROYEK Halaman : dari
Tanggal : 02 Januari 2013

No. Pekerjaan Proyek :

Pekerjaan Utama / Tambah * Bangunan :
Referensi No. :
Manajer Proyek Luas Lahan / Bangunan : Tonase total : Ton
Lokasi : Jarak dari GSB ** : Km
*) lingkari salah satu pilihan
NO URAIAN KETERANGAN
A UMUM
1 Pemilik :
Contact Person :
Alamat & no. Tlp. :

2 Konsultan :
Contact Person :
Alamat & no. Tlp. :

3 Kontraktor Utama :
Contact Person :
Alamat & no. Tlp. :

4 Nomor Surat Perintah Kerja ( SPK ) :

5 Sistem Kontrak Kerja : Lump sum

Unit price
6 Asuransi : CAR ( Cont. All Risk ) TPL (Third Party Liability)
ASTEK
7 Nilai Kontrak Pekerjaan Sipil : Rp.
( Tidak termasuk PPN 10 % ) Pekerjaan Baja : Rp.
Total : Rp.
8 Tata cara pembayaran Uang muka %
Material on site ( MOS ) : % progres 1 %
Erection : % progres 2 %
Retensi %
………….Bulan setelah Berita Acara Serah Terima
9 Lingkup Pekerjaan Angkur Talang
Struktur baja Pekerjaan Atap
Tangga Pekerjaan Pengecatan
Pintu baja Pekerjaan Sipil

10 Jadwal pelaksanaan ( lampiran) I Persiapan Material Mulai :

Selesai :
Shopdrawing Mulai :
Selesai :

Catatan Fabrikasi + cat Mulai :

* Struktur Organisasi Proyek dapat Selesai :
dilihat pada lampiran 2 Pengiriman Mulai :
* Bill of Quantity ( BOQ ) dapat Selesai :
dilihat pada lampiran 3 Erection Mulai :
dari As Selesai :
11 Referensi Standar yang digunakan British Standard ( BS ) PPBBI
Swedish Standard ( SS ) AISC
American Welding Standard
 Dokumen : GSB- Form- 12

Revisi : 02
DATA PROYEK Halaman : dari
Tanggal : 02 Januari 2013

No. Pekerjaan Proyek :

B MATERIAL
1 Pihak yang menyediakan material Pemilik
kontraktor Utama
PT. Gerbang Saranabaja
2 Sumber dan jenis material Lokal, dari _______________
Impor, dari _______________
Standar Non standar
3 Dengan material yang ada di pasaran, Ada, yaitu : Tidak ada
adakah komponen yang bukan
merupakan kelipatannya ?
4 Bila ada, apakah boleh disambung ? Boleh, yaitu : Tidak boleh

5 Spesifikasi teknis material dan bahan Angkur : ______________________________

Elektroda : ______________________________
Baut : ______________________________
Talang : ______________________________
Atap : ______________________________
Cat : * Primer : ____________________
Merk : ____________________
* Sekunder : ____________________
Merk : ____________________
* Finish : ____________________
Merk : ____________________
C GAMBAR
1 Tanggal terima gambar rencana tgl / bln / thn
Status gambar yang diterima For tender For information
For steel purchase only For construction
2 Total jumlah lembar gambar lembar
Jumlah lembar gambar arsitektur lembar
Jumlah lembar gambar struktur lembar
Apakah diminta As Built Drawing Ya, sebanyak _____ set Tidak

D PRODUKSI
1 Adakah spesifikasi teknis produksi ? Ada ( terlampir ) Tidak ada
2 Apakah diminta Welding Procedure Ya Tidak
specification ( WPS ) ?
3 Apakah diminta Procedure Ya Tidak
Qualification Record ( PQR ) ?
4 Spesifikasi teknis pengecatan Non sanblasting Sandblasting
Shotblasting Thinner
Primer : micron
Sekunder : micron
Finish : micron
5 Spesifikasi teknis pengujian Penetrant :
Ultrasonic :
X-ray :
6 Subkontraktor proyek ini Pekerjaan :
Pekerjaan :
Pekerjaan :
 Dokumen : GSB- Form- 12

Revisi : 02
DATA PROYEK Halaman : dari
Tanggal : 02 Januari 2013

No. Pekerjaan Proyek :

E ADMINISTRASI DAN ASPEK LEGAL
1 Condition Of Contract RKS Oleh Konsultan AVAI
FIDIC Standard
2 Bahasa Kontrak Inggris Indonesia
……………..
3 Hukum Yang Berlaku Indonesia ……….
4 Jaminan Penawaran Ada Tidak Ada
5 Masa Berlaku Jaminan
6 Masa Pemeliharaan
7 Denda Keterlambatan Maksimum :

Disetujui oleh Dibuat oleh :

( _______________ ) ( ______________ )
Marketing Manager Staf Marketing