SURAT PERNYATAAN WALI MUSYRIF-MUSYRIFAH

PUSAT MA’HAD AL-JAMI’AH

UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
TTL :
Alamat :
No HP :
adalah Wali dari MUSYRIF / MUSYRIFAH Pusat Ma’had al-Jami’ah Ali UIN Maulana
Malik Ibrahim Malang dengan identitas sebagai berikut:
NIM :
Nama :
TTL :
Alamat :
Fak/Jurusan :
No HP :
menyatakan bahwa :
1. Anak kami telah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari di rumah.
2. Anak kami tidak ada gelaja-gejala Covid 19
3. Anak kami tidak sedang mempunyai penyakit penyerta; TBC, Diabetes,
Paru-paru, Jantung dan Darah Tinggi
4. Menyetujui yang bersangkutan untuk kembali ke Ma’had.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………. , Agustus 2020

Mengetahui
Wali Mahasantri

Materai 6000

(Nama Lengkap)