AKADEMI KEPERAWATAN “ YAKPERMAS” BANYUMAS

JL. RAYA JOMPO KULON SOKARAJA, 53181

TELP./FAX. 0281-6596816

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :
Set : TTD :

FORMAT PENILAIAN ANAMNESA RIWAYAT STROKE

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK

A. FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. FASE KERJA
1 Menanyakan klien apakah mengalami nyeri kepala 8
dan / pusing
2 Menanyakan klien apakah mengalami kelemahan 9
anggota gerak
3 Menanyakan klien apakah mengalami gangguan 8
fungsi penglihatan, perasa, atau pendengaran
4 Menanyakan apakah klien pernah mengalami gejala 8
seperti ini sebelumnya
5 Menanyakan klien apakah menderita hipertensi /DM 8
sebelumnya
6 Menanyakan klien pernah mengalami serangan 8
stroke sebelumnya
7 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang 8
menderita stroke
8 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang 8
menderita hipertensi
C. FASE TERMINASI
Menyampaikan hasil anamnesa 10
Melakukan evaluasi tindakan 4
Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
Berpamitan 2
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2 Menjaga kamanan pasien / perawat 2

TOTAL 100
NILAI