PROSEDUR

EVALUASI PRA ANESTESI DAN RENCANA

ANESTESI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

/YFA/02/2017 00 1/3
Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur RS Royal Surabaya
SPO

drg. Henny Poeri Margastuti, MARS

Pengertian Melakukan pemeriksaan terhadap pasien yang akn menjlani
tindakan bedah dan anestesi sebagai evaluasi awal terhadap
rencana yang akan dilakukan.
Tujuan 1. Sebagai dasar dalam peningkatan mutu pelayanan di
rumah sakit.
2. Tercapainya keselamatan pasien.
3. Sebagai dokumen rekam medis pasien.
1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Royal Surabaya tentang
Kebijakan
Pelayanan Anestesi Di Rumah Sakit Royal Surabaya

PROSEDUR
EVALUASI PRA ANESTESI DAN RENCANA
ANESTESI

300
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

/YFA/02/2017 00 2/3
Prosedur 1. Identifikasi pasien (nama, tanggal lahir/umur, nomor
rekam medis)
2. Tuliskan diagnose pra operasi, rencana tindakan, tanggal,
tempat, serta dokter bedah dan anestesi yang
bertanggung jawab
3. Lakukan Anamnesa terhadap pasien/keluarg, riwayat
anestesi (jika ada), obat-obatan yang dikonsumsi dan
riwayat akergi (jika ada)
4. Lakukan pemeriksaan vital sign, BB,Tb, BMI, Vital Sign
(Tekanan darah, respiratory rate, nadi, skor nyeri)
5. Lakukan pemeriksaan fungsi sistem organ :
a.Pernafasan
b.Kardiovaskuler
c.Neuro / muskuloskeletal
d.Renal / endokrin
e.Hepato / gastrointestinal
f. Lain-lain (anemia, bleeding tendencies, kanker,
dehidrasi, hemophilia, immunosupresan, kehamilan,
sickle’s dis/ trait, riwayat transfusi, Antikoagulan)
6. Lakukan evaluasi jalan nafas
7. Lakukan evaluasi terhadap hasil laboratorium yang
diperlukan
8. Lakukan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan penunjang
yang diperlukan
9. Tuliskan kesimpulan/evaluasi dari hasil pemeriksaan pra
anestesi/sedasi pada kolom yang tersedia
10. Tuliskan nama, tanggal dan tanda tangan pemeriksa pra
anestesi pada kolom yang tersedia
11. Pada rencana anestesi/sedasi
a. Memberikan tanda centang ( √ ) pada obat
premedikasi yang akan digunakan
b. Memberikan tanda centang ( √ ) pada tipe anestesi
yang akan digunakan
1) General anestesi: masker, intubasi, TIVA, LMA
(serta obat yang akan digunakan serta maintanace

PROSEDUR
EVALUASI PRA ANESTESI DAN RENCANA
ANESTESI

301
 No. Dokumen No. Revisi Halaman

/YFA/02/2017 00 3/3
Prosedur yang akan dipakai)
2) Regional anestesi: SAB, epidural, PNB
3) Lokal anestesi (beserta obatnya)
c. Catat hal-hal yang diperlukan pada kolom yang
tersedia apabila diperlukan
d. Tulis nama, tanggal, dan tanda tangan penyusun
rencana tindakn anestesi/sedasi
Dokumentasikan semua hasil pemeriksaan evaluasi
pra anestesi/sedasi dan rencana anestesi/sedasi dalam
rekam medis pasien.
Unit Terkait 1. Unit Rekam Medis
2. Unit Rawat Jalan\
3. Unit Rawat Inap
4. Unit Gawat Darurat
5. Unit Perawatan Intensif

302