Nomor : 245/VIII/PP/2018 Jakarta, 12 July 2018

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Jl. Pasteur No 25 Pasir Kaliki, Cicendo Kota Bandung
Di
Tempat

Perihal: Surat Permohonan Dispensasi Tim Table Officials Asian Games

2018

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Asian Games 2018 di Jakarta pada 10 Agustus –
2 September 2018, Bersama ini kami sampaikan surat permohonan dispensasi untuk Tim Table
Officials kami yang juga berstatus sebagai Pelaksana Rekam Medis, yaitu:

Nama : Aris Darmawan A.Md RMIK

NIK : K.15.00965

Untuk yang bersangkutan dapat diberikan dispensasi untuk tidak mengikuti kegiatan pada
tanggal tersebut diatas atau selama mengikuti kegiatan Asian Games 2018 sampai berakhirnya
Asian Games 2018.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat Kami,
PENGURUS PUSAT
PERSATUAN BOLABASKET SELURUH INDONESIA

Danny Kosasih
Ketua Umum

Tembusan
1. Direktur RSUD Al Ihsan Provinsi Jawa Barat