DATA DASAR

A B C

NO NAMA NIP Pangkat Gol JABATAN KEGIATAN Berangkat

1 Nunung Hendrawati, Amd. Keb 198602222017042002 II/c Bidan Merujuk Pasien 16-08-2018
2
 Pulang Tujuan

16-08-2018 RSU Berkah Pandeglang 800 / PKM-CKS / VII/ 2018

800/ PKM-CKS/VII/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800 / PKM-CKS / VII/ 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Na : Nunung Hend

NIP : 1986022220
Pa : II/c
Jab : Bidan

Untuk : 1. Merujuk Pasien

2. Tanggal : 16-08-2018
3. Tempat : RSU Berkah Pandeglang

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : 16-08-2018
Kepala Puskesmas Cikeusik

Hj. Iyot Sadiah, S. ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 800/ PKM-CKS/VII/2018
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Penanggungjawab UPT Puskesmas Cikeusik

2 Nama Pegawai yang diperintah Nunung Hendrawati, Amd. Keb
Pangkat dan pegawai
II/c
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Bidan

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien

5 Alat angkutan yang dipergunakan

Roda Empat
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan RSU Berkah Pandeglang
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 16-08-2018
h. Tanggal harus kembali 16-08-2018
8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Non Kapitasi Puskesmas Cikeusik

9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik
j. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal : 16-08-2018
Kepala Puskesmas Cikeusik

Hj. Iyot Sadiah, S. ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 800 / PKM-CKS / VII/ 2018
Berangkat dari: Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 16-08-2018
Ke : RSU Berkah Pandeglang

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : RSU Berkah PandeII Berangkat dari: RSU Berkah Pandeglang
Pada Tangga: 16-08-2018 Pada Tanggal : 16-08-2018

___________________ ___________________

III. Tiba di : III Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

___________________ ___________________

IV. Tiba di : IV Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 16-08-2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala Puskesmas Cikeusik

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19761121 200604 1 007

VI. CATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejaba
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaann
 P

dinas, para pejabat

awab berdasarkan
salahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Non Kapitasi Puskesmas Cikeusik

Tahun Anggaran : Tahun 2018
Perjalanan Dinas : 16-08-2018
Nomor Surat Perintah : 800/ PKM-CKS/VII/2018
Tujuan Perjalanan : RSU Berkah Pandeglang

Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Nunung Hendrawati, Amd. Keb

198602222017042002