Cikarang, 27 Agustus 2018

Nomor : 001/BRT/VRF/RSCM/VIII/2018
Lampiran :-
Perihal : Pernyataan Kronologis Salah Entri Data Pasien Pulang

Kepada YTH,
Kepala BPJS KESEHATAN
Cabang CIKARANG
Di- Cikarang

Dengan Hormat,
Terima Kasih kami ucapkan kepada BPJS KESEHATAN Cabang Cikarang atas kepercayaan dan kerjasama
yang sudah terjalin selama ini. Bersama dengan ini kami sampaikan surat pernyataan sebagai berikut

Nama Pemegang No. Kartu Tanggal Tanggal Cara Pulang Pasien Revisi Cara
Kartu KIS Masuk Pulang Awal Pulang Pasien

KARNO SAPUTRA 0001768992895 17/12/2017 19/12/2017 Atas Persetujuan Dokter

RODIAH 0001435315432 13/10/2017 15/10/2017 Atas Persetujuan Dokter

Bahwa benar data pasien diatas adalah pasien – pasien yang dirawat di rumah sakit kami, dan telah kami entri,
tetapi dalam input data pasien tersebut terjadi kesalahan entri cara pulang pasien dan telah kami revisi sebagai
mana mestinya.
Dengan ini kami menyampaikan permintaan maaf atas kekeliruan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala Bidang Pelayanan Medis

(dr.Firman Kurnianto)
PIC BPJS RS CIKARANG MEDIKA