SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI MURID

UNTUK MENDAMPINGI PUTRA/ PUTRI SELAMA UJIAN SEKOLAH

DARING SMP TRIGUNA DEPOK TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : an di b
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa selaku orang tua/wali murid dari :

Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Hubungan keluarga dengan siswa:

Menyatakan dengan siswa bahwa:

1. Mengijinkan anak yang tersebut di atas untuk mengikuti proses belajar tatap muka di masa
new normal;
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak tersebut dalam mentaati dan mematuhi
protokol kesehatan dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka di masa new normal;
3. Bersedia memenuhi dan mengikuti peraturan standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan sekolah;
4. Anak tersebut di atas mengikuti pembelajaran sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
sekolah;
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang telah
ditetapkan oleh sekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Yogyakarta,
Orang Tua / Wali

Meterai
6.000

(………………………….)