FORMULIR MONITORING PPI

DESINFEKSI DENTAL UNIT

Tanggal/Bulan/Tahun :
Ruang :

No Indikator Ya Tidak
1. Petugas Melakukan hand hygiene
2. Petugas memakai APD
3. Melakukan pembersihan spitoon bowl dengan spoon atau
sikat
4. Melakukan pembilasan pada area spitoon bowl,
5. Area spitoon bowl dan bagian lain semprot dengan alkohol
70%
6. bDental unit di keringkan menggunakan tisu kering

Ya : Di kerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak dikerjakan/ tidak sesuai indikator

IPCN

( )