SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan
melalui Badan Pengawas Pemilihan Umum (Bawaslu) karena (sudah menjadi
peserta BPJS Kesehatan secara mandiri / sudah terdaftar kepesertaan BPJS
Kesehatan di perusahaan tempat Orangtua saya bekerja)*

Untuk itu Saya membebaskan Badan Pengawas Pemilihan Umum (Bawaslu) dari
segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan melakukan tuntutan kepada Badan
Pengawas Pemilihan Umum (Bawaslu) baik sekarang maupun di kemudian hari
yang mungkin timbul terkait pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional
maupun segala akibatnva.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar
dan tanpa paksaan.

…………..,………………………….
Yang Menyatakan,

Materai
6000

(……………………..)

*Coret yang tidak perlu