I.

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama:
Dalam menuliskan keluhan utama sebaiknya menggunakan rumus P,Q,R,S,T dan
dengan kalimat sesuai dengan keluhan yang dirasakan pasien (pasien tidak
mengetahui istilah atau bahasa medis)
P (Palliative/Provokativ) = apa yang dapat memperberat dan mengurangi keluhan
Q (Quality) = bagaimana kualitas dari keluhan yang dirasakan oleh klien
R (Regio) = pada area/bagian tubuh mana keluhan dirasakan
S (Scale) = bagaimana atau berapa skala keluhan yang dirasakan
T (Timing) = mulai kapan keluhan dirasakan, kapan keluhan muncul
Contoh =
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi pada bagian perut bawah dengan
skala nyeri 5, nyeri dirasakan semakin bertambah saat digunakan untuk bergerak atau
beubah posisi dan nyeri berkurang bila nafas dalam dan istirahat, nyeri dirasakan
tajam dan disertai dengan rasa panas, nyeri dirasakan hilang timbul sejak setelah
operasi. (atau kalau bukan nyeri karena operasi bisa dituliskan, nyeri dirasakan sejak
kurang lebih 2 minggu yang lalu).
…………………………………………………………………………………………
2. Alasan kunjungan ke rumah sakit
Contoh = belum waktunya kembali kontrol, tetapi datang karena ada keluhan bekas
luka operasi merembes cairan pada kasa penutup luka operasi.
Timbulnya keluhan : ( v ) bertahap ( ) mendadak
 1. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : (v ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan :
Pasien mengatakan menggunakan kontrasepsi IUD
(Tambahkan untuk sudah berapa lama menggunakan IUD)
………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan / Riwayat Penyakit
a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
………………………………………………………………………………………
b. Pengobatan yang didapat :
(Tambahkan apakah dengan pengobatan yang didapat batuk berkurang atau tidak)
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( v ) Penyakit lainnya, Sebutkan: tidak ada Stroke
d. Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan :
Pasien mengatakan setiap hari membersihkan rumah pagi dan sore
(Tambahkan tentang kebersihan lingkungan sekitar rumah, tidak hanya
rumah saja yang dibersihkan, mungkin bias ditambahkan data missal rumah
dekat dengan TPS, dengan dengan sungai kotor, dekat dengan kendang
binatang, dll)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b) Bahaya :
Pasien mengatakan tidak ada bahaya yang terjadi di lingkungan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c) Lainnya sebutkan: Tidak ada

e. Aspek Psikososial (Imogene M. King)

(Saat mengisi ini lihat teori dari Imogene King ya….)

3. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
a) Frekuensi makan: .3 x/hari (Sebutkan Frekuensi makan di
Rumah dan di RS)
b) Nafsu makan : ( v ) baik ( ) tidak nafsu makan,
alasan: .............................
……………………………………………………………………………….
 c) Jenis makanan rumah :
Nasi, sayur, lauk pauk, buah seperti pisang
(Sebutkan jenis makanan saat di Rumah dan saat di RS)
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
Tidak ada pantangan makan
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :.Cukup
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Kesadaran : Compos mentis (GCS = 4 – 5 – 6 )
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 119/24 mmHg Nadi : 72 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36 0 C
Berat badan : ............. kg TB : 149,5 cm
a. Kepala (Setiap Pemeriksaan Harus dilakukan melalui Inspeksi, Palpasi, Perkusi,
dan Auskultasi bila memungkinkan)
a) Bentuk:
Bentuk kepala lonjong .........................................................................................
Inspeksi = bentuk simetris
Palpasi = Tidak teraba massa/benjolan atau tidak yang menyebabkan
ketidaksimetrisan bentuk
...............................................................................................................................
b) Rambut:
Rambut berwarna hitam dan bersih.......................................................
Inspeksi = rambut berwarna hitam, bersih/tidak, tampak alopecia/tidak,
persebaran rambutnya bagaimana merata atau tidak
Palpasi = tekstur rambut halus/kasar, mudah rontok/tidak saat dipegang
...............................................................................................................................
c) Kulit kepala:
Terlihat bersih
Inspeksi = kulit kepala bersih/tidak, tampak ada ketombe/tidak
Palpasi = teraba benjolan atau massa/tidak pada kulit kepala, ada nyeri
tekan/tidak saat dipalpasi
...............................................................................................................................
d) Keluhan:
Tidak terkaji
 (Tuliskan bila ada keluhan, misalkan kepala terasa nyeri saat di tekan, dll. Bila
tidak ada keluhan tuliskan = Tidak Ada keluhan)
...............................................................................................................................
b. Mata
a) Kelopak mata : Tampak hitam disekitar mata
Inspeksi = kelopak mata (Palpebra) bengkak/tidak, bentuk palpebra simetris/tidak
antara kanan dan kiri, tampak ada warna kehitaman pada palpebra/tidak
Palpasi = ada nyeri tekan/tidak pada palpebra
b) Konjunctiva : Inspeksi = warna merah muda, tidak Anemis
c) Sklera : Inspeksi = Putih, tidak ada ikterik dan juga kemerahan
d) Pupil : Inspeksi = Isokor, tuliskan reflek pupil terhadap cahaya
bagaimana?
e) Akomodasi : Tidak terkaji
f) Keluhan : Tidak ada keluhan
c. Hidung :
Inspeksi = bentuk hidung simetris, terdapat polip/tidak, terdapat
secret/tidak
a) Reaksi alergi : Tidak terkaji
b) Sinus : Palpasi = ada nyeri tekan pada area sinus/ tidak Tidak terkaji
c) Keluhan : Tidak terkaji
d. Telinga : Tampak bersih dan simetris
Inspeksi = Telinga simetris/tidak antara kanan dan kiri, bersih/tidak, terdapat banyak
serumen/tidak pada telinga kanan dan kiri, ada perdarahan pada telinga/tidak
Palpasi = ada nyeri tekan pada tragus/tidak
e. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi =
a) Rongga mulut: mukosa mulut lembab atau kering, warna mukosa mulut merah
muda/kebiruan, Tampak bersih/tidak, terdapat stomatitis/tidak
b) Lidah : warna lidah merah muda/tidak, terdapat stomatitis/tidak, lidah
bersih/tidak Terlihat pucat........................................................................
c) Tonsil : warna tonsil terdapat hiperemi/kemerahan atau tidak, tampak
ada peradangan/tidak ada pembesaran tonsil/tidak Tidak terkaji
d) Kesulitan menelan: Tidak kesulitan menelan
f. Dada dan Axilla
 a) Inspeksi : ada kelainan bentuk dada/tidak seperti funnel chest, pigeion
chest, barrel chest, ada luka bekas operasi/tidak, bersih/tidak, pada axilla
bersih/kotor, tampak ada benjolan/tidak. Tidak terkaji
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
b) Palpasi: pada dada ada nyeri tekan/tidak, teraba massa atau benjolan/tidak,
pada axilla teraba massa atau benjolan/tidak, terdapat nyeri tekan/tidak
JANTUNG
Inspeksi = Tampak Ictus Cordis/tidak di ICS V Midclavicula
Palpasi = Teraba Ictus Cordis di ICS V Midclavicula
Perkusi = Pekak
Auskultasi = terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat suara
jantung tambahan seperti gallop, dll, irama jantung regular/irregular

PARU-PARU
Inspeksi = Pergerakan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris atau
tidak antara paru-paru kanan dan kiri, tampak ada retraksi dinding dada atau
tidak saat bernafas
Palpasi = taktil/vocal fremitus antara paru-paru kanan dan kiri teraba simetris
atau tidak getarannya
Perkusi = Sonor
Auskultasi = Suara paru normal, vesikuler, broncho vesikuler, dan bronchial,
terdapat suara nafas tambahan/tidak seperti rales, wheezing, ronchi
c) vocal vremitus : Tidak terkaji
............................................................................................................................
d) Perkusi : Tidak terkaji
e) Auskultasi : Tidak terkaji
g. Abdomen (untuk Abdomen selalu diawali dengan auskultasi terlebih dahulu)
a) Auskultasi : Bising usus berapa kali per menit Tidak terkaji
b) Inspeksi : abdomen simetris atau tidak, Terdapat luka bekas
operasi/tidak, bersih/tidak, Terdapat luka bekas SC basah mengeluarkan pus
dan berbau
c) Palpasi : terdapat nyeri tekan/tidak, teraba massa atau benjolan/tidak,
Tfu 3jari dibawah pusat
d) Perkusi : tympani Tidak terkaji
h. Genito urinary
 a) Perineum/vulva: Terdapat pengeluaran lokhea ablican
Inspeksi = perineum bersih atau tidak, terdapat peradangan atau tidak, vulva
Terdapat pengeluaran lokhea ablican, vuva bersih/tidak
b) Vesika urinaria: Tidak terkaji
Inspeksi = tampak bendungan pada kandung kemih atau tidak
Palpasi = teraba penuh atau tidak pada bladder, terdapat nyeri tekan pada
bladder atau tidak
i. Integumen
a) Turgor kulit : Tampak tidak dehidrasi
b) Warna kulit : Cokelat
c) Kesulitan dalam pergerakan: Tidak ada kesulitan bergerak
d) Lainnya sebutkan: capillary refill time (CRT): < 3 detik
j. Ektremitas
a) Tangan kiri : Edema dan nyeri dikarenakan flebitis lalu infus di lepas
b) Tangan kanan : Tidak terkaji
c) Kaki kiri : Tidak terkaji
d) Kaki kanan : Tidak terkaji
Nilai MMT =
5 5

5 5

Keterangan =
Nilai 1 = tidak ada kontraksi otot, tidak ada gerakan
Nilai 2 = ada kontraksi otot, tidak ada gerakan
Nilai 3 = ada kontraksi otot, ada gerakan, tetapi tidak dapat melawan gravitasi
Nilai 4 = ada kontraksi otot, ada gerakan, dapat melawan gravitasi, dapat
menahan beban minimal
Nilai 5 = ada kontraksi otot, ada gerakan, dapat melawan gravitasi, dapat
menahan beban maksimal

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium:
Hb : 6,9 gr/dl (Tuliskan dalam kurung Nilai Normal Hb = ……)
Leukosit : 18800 (Tuliskan dalam kurung Nilai Normal Leukosit = ….)
Hematokrit : 20,4 (Tuliskan dalam kurung Nilai Normal Hct = ….)
Netrofil : Tidak terkaji
 Limfosit : Tidak terkaji

b. Terapi yang didapat:

Injeksi Amoxicillin 3X1
Metronidazole 3X1
Gentamicin 2X1
Antrain 3X1
Kalnex 3X1
Vitamin C 1 X 1000mg
Infus RL 15 hpm
Injeksi Ketorolac 3 X 30 mg
Ondasentron 2 X 4 mg

Kediri, ..........................................
Mahasiswa

..................................................