STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Juliansya Bitney Eugene Sudjiman

NIM : 01.2.19.00694
RUANG : Kasuari
TANGGAL : 22 Juni 2021

1. BIODATA :
Nama : Ny. S No.Reg:
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Alamat : Wates, Kediri
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 20 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2021
Golongan Darah :-

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan muntah darah warna merah ±1 Liter sejak 5 hari yang lalu.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 20 Juni 2021 pasien masuk ke IGD dengan keluhan muntah darah warna
merah ±1 Liter, BAB hitam sejak 5 hari, demam naik turun sejak 10 hari, batuk ±10 hari
dahak berwarna putih kental. Kemudian pada tanggal 21 Juni 2021 pukul 19:00
dipindahkan ke ruangan Kasuari. Keadaan pasien composmentis, Terpasang O2 NRBM
10 Lpm, Terpasang NGT dan dilakukan kumbah lambung (sedikit warna hitam, merah
(-)) terpasang Nacl 0,9% 500cc/20 tpm di tangan kiri. Pasien didiagnosa Hematemesis
Malena.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM, Asam Urat dan Kolestrol tetapi
jarang kontrol.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarga tidak ada mengalami penyakit seperti ini hanya saja Ibu
pasien mempunyai riwayat penyakit DM

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Psiko : Pasien mengatakan bersyukur dengan anggota tubuhnya yang normal. Pasien
menyukai semua anggota tubuhnya.
 Sosial : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan keluarga mau membantu
dan menjengguk disaat dirinya sakit.
Spiritual : Pasien mengatakan bahwa segalanya ini hanya milik Allah SWT. Sumber
kekuatan saat sakit : pasien berdoa supaya diberi kesembuhan.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
N Activity Daily Living Sebelum Sakit Setelah Sakit
o. (ADL)
1. Pemenuhan kebutuhan Makan/Minum Makan/Minum
Nutrisi dan Cairan Jumlah : 3x/hari Jumlah : Diit Cair 6x200
Jenis : Jenis :
Nasi : 1/2(porsi) Nasi : -
Lauk : ada/tidak, Lauk : -
nabati/hewani Sayur : -
Sayur : ada/tidak Minum :±1500 cc/hari
Minum :±1500 cc/hari Pantangan : Pasien tidak
Pantangan : - dibolehkan makan melui
oral karena terpasang
NGT ( Diit Cair 6x200)
Kesulitan Makan/Minum :
-

Usaha mengatasi kesulitan : Kesulitan Makan/Minum :

- Pasien terpasang NGT

Usaha mengatasi
kesulitan:

2. Pola Eliminasi BAK : 4x/hari BAK : Pasien terpasang

Jumlah :±1000 cc Kateter
Jumlah :±1000 cc/hari
BAB : 1x/hari
Konsistensi : Padat, berwarna BAB : -
hitam Konsistensi : -

Masalah dan cara

Masalah dan cara mengatasi: mengatasi:
- Pasien mengatakan selama
di RS belum BAB

3. Pola istirahat Tidur Siang : 1 jam Siang : 1 jam

Sore : - jam Sore : - jam

Malam : 5-6 jam Malam : 7-8 jam

Gangguan Tidur : Gangguan Tidur : Tidak

 Pasien mengatakan pada saat Ada
dirumah kesusahan tidur
karena tempat tidur yang tidak
nyaman
4. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : Pasien Aktivitas rutin : Pasien
mengatakan dirumah mencuci mengatakan semenjak di
baju, membersihkan rumah dll rumah sakit hanya
terbaring tidur

Aktivitas yang dilakukan pada Aktivitas yang dilakukan

waktu luang : Tidak dikaji pada waktu luang : Tidak
dikaji

5. Personal Hygiene Frekuensi Mandi :2x/sehari Frekuensi Mandi : Pasien

(Kebersihan Diri) mengatakan selama di RS
Frekuensi mencuci rambut : hanya membasuhi tubuh
3x/sehari dengan air hangat

Frekuensi gosok gigi : Frekuensi mencuci rambut

2x/sehari : Selama di RS belum
mencuci rambut
Keadaan Kuku : Kotor
Frekuensi gosok gigi :
1x/sehari
Ganti Baju : 2x/sehari
Keadaan Kuku : Kotor

Ganti Baju : 1x/sehari

...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien terbaring lemas, Pasien tampak pusing, GCS 4 5 6, Kesadaran Composmentis,
Sesak, terpasang O2 NRBM 10 Lpm, Terpasang NGT, Kateter dan terpasang Infus Nacl
0,9% 500cc/20 tpm ditangan kiri.

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 37,8ºC
Denyut Nadi : 100x/menit
Tekanan Darah :108/63 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
TT / TB :-

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : Rambut kotor, rambut berwarna hitam dan beruban, tidak ada luka, lesi dan
benjolan
Mata
 Inspeksi : Pupil isokor, reflek cahaya ⁺ /₊, Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
icterus
Hidung
Inspeksi : Mukosa hidung bersih, tidak ada secret, ketajaman penciuman normal
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
Telinga
Inspeksi : Bentuk normal, tidak ada keluhan pada telinga, pendengaran normal dan
tidak memakai alat bantu
Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada luka

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Kulit
Inspeksi : Kulit sowo matang, Tidak ada luka pada kulit, turgor elastis
Kuku
Inspeksi : CRT <3 detik, kuku kotor

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Tidak Dikaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi : Bentuk dada normal, susunan ruas tulang belakang normal, Terpasang O 2
NRBM 10 Lpm, adanya otot bantu napas
Perkusi : Thorax sonor
Auskultasi ; Tidak ada suara napas tambahan .

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : Irama jantung normal
Auskultasi : Terdengar jantung S1 dan S2 tunggal lup dup
Perkusi : Suara perkusi jantung terdengar pekak
Palpasi : Tidak ada pembesaran JVP

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Abdomen simetris kiri kanan dan tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus normal 12x/ Menit
Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Tympani disemua kuadran

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Tidak dikaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Inspeksi : Kekuatan otot 5,5,5,5, Tidak ada dislokasi, akral hangat, turgor elastis, CRT
<3 detik, tidak ada odema

H. Pemeriksaan Neurologi :
Kesadaran composmentis, GCS: Eye 4, Verbal 5, Motorik 6=15
Keterangan :
4 : Respon mata membuka spontan
5 : Bicara jelas
6 : Motorik sesuai dengan perintah Orientasi waktu tempat dan orang baik.
Reflek pupil +/+

J. Pemeriksaan Status Mental :

Saat perawat bertanya pasien menanggapi dan menjawab dengan baik, emosi pasien
stabil

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

Pemeriksaan Lab : 20 Juni 2021 12:54

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metode
URINE LENGKAP
Lekosit Negatif Negatif Carik Celup
Nitrit Negatif Negatif Carik Celup
Urobilinogen Negatif Negatif Carik Celup
Protein +1 Negatif Carik Celup
pH 5,5 5— 8 Carik Celup
Darah/Blood Negatif Negatif Carik Celup
BJ/SG 1.015 1.003- 1.030 Carik Celup
Keton Negatif Negatif Carik Celup
Bilirubin Negatif Negatif Carik Celup
Glukosa +4 Negatif Carik Celup/reduksi
Lekosit 2-4 <5 Manual
Eritrosit 0-2 <3 Manual
Epitel 1-3 <15 Manual
Silinder Hyalin (+) Negati Manual
Kristal Negatif Negatif Manual
Bakteri Negatif Negatif Manual
Warna Kuning Manual
Kekeruhan Jernih Manual
12. Pelaksanaan / Therapi :
Inf. Pz 500cc/20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Ondan 2x8 mg
As. Tranexamant 3x500 mg
S.C : Novarapid 6-6-6 iv
P/O : Sucralfat Syr 4x15 cc
Luctulosa 2x10 cc
Pet 3x50 mg
Metformia 3x500 mg

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Pasien mengatakan harapan pasien terhadap tubuhnya semoga lekas sembuh dan dapat
beraktivitas kembali karena tidak ingin merepotkan keluarga yang lain.

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,

JULIANSYA SUDJIMAN
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. S.....................................................

UMUR : 54 Tahun...............................................
NO. REGISTER : ...............................................................

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS : Pasien mengatakan muntah Ketidakmampuan mencerna Defisit Nutrisi
makanan (D.0019)
darah warna merah ±1 Liter sejak 5
hari yang lalu.

DO:
1. Bising usus 12x/menit
2. BAB berwarna Hitam
3. Pasien tampak lemas
4. Mual Muntah (+)
5. Terpasang NGT ( Diit cair 6
x 200)
6. Mukosa mulut pasien tampak
kering
7. TTV :
Suhu Tubuh : 37,8ºC
Denyut Nadi : 100x/menit
Tekanan Darah :108/63
mmHg
Pernafasan : 22 x/menit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 54 Tahun
NO. REGISTER : ..............................................................

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 22-06-2021 Defisit nutrisi berhubungan 23-06-2021 Juliansya
dengan Ketidakmampuan Sudjiman
mencerna makanan ditandai
dengan Pasien mengatakan
muntah darah warna merah ±1
Liter sejak 5 hari yang lalu.
Bising usus 12x/menit, BAB
berwarna Hitam, Pasien tampak
lemas, Mual Muntah (+)
Terpasang NGT ( Diit cair 6 x
200), Mukosa bibir kering. TTV
: Suhu Tubuh : 37,8ºC,
Denyut Nadi : 100x/menit,
Tekanan Darah :108/63 mmHg,
Pernafasan : 22 x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 54 Tahun
NO REGISTER :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan
menelan makanan (D.0019)
1. SLKI : Status Nutrisi (L.03030)
a. Kekuatan otot pengunyah 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Frekuensi makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Bising usus…………………….2……Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. S.....................................................
UMUR : 54 Tahun
NO.REGISTER : .............................................................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan Manajemen Nutrisi (I.03119) Manajemen Nutrisi (I.03119) Juliansya Sudjiman
Ketidakmampuan mencerna makanan Observasi :
ditandai dengan Pasien mengatakan Observasi :
muntah darah warna merah ±1 Liter 1. Identifikasi status nutrisi 1. Memvalidasi dan menetapkan derajat masalah nutrisi
sejak 5 hari yang lalu. Bising usus 2. Monitor asupan makanan sebagai evaluasi
12x/menit, BAB berwarna Hitam, 3. Monitor berat badan 2. Untuk mengetahui kekurangan nutrisi pasien
Pasien tampak lemas, Mual Muntah (+) 4. Identifikasi perlunya penggunaan 3. Memantau perubahan berat badan
Terpasang NGT ( Diit cair 6 x 200), selang nasogastric 4. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Mukosa bibir kering. TTV : Suhu 5. Monitor hasil pemeriksaan 5. Untuk mengetahui perubahan-purabahan yang
Tubuh : 37,8ºC, Denyut Nadi : laboratorium signifikan
100x/menit, Tekanan Darah :108/63 Teraupetik :
mmHg, Pernafasan : 22 x/menit 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, Teraupetik
jika perlu 1. Mulut bersih meningkatkan nafsu makan
2. Fasilitas menentukan pedoman diit 2. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
( mis. Piramida ) 3. Kalori tinggi dan protein tinggi dapat memperbaiki
3. Berikan makanan tinggi kalori dan nutrisi yang kurang
tinggi protein 4. Untuk meningkatkan napsu makan pasien
4. Berikan suplemen makanan, jika perlu Edukasi:
Edukasi : 1. Merencanakan diet yang tepat dengan kandungan gizi
 1. Ajakan diet yang diprogramkan yang cukup
Kolaborasi :
Kolaborasi : 1. Untuk memenuhi kebutuhan nurtisi pasien yang
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kandungan gizi cukup
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S.....................................................

UMUR : 54 Tahun
NO.REGISTER : .............................................................

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

(SIKI) TANGAN
1. D1 22 Juni 1. Melakukan pengkajian kepada Ny.S Juliansya
2021 Sudjiman
untuk mengumpulkan data
07:00
2. Melakukan pemeriksaan TTV :
07:30
a. Suhu Tubuh : 37,8ºC
b. Denyut Nadi : 100x/menit
c. Tekanan Darah :108/63
mmHg
d. Pernafasan : 22 x/menit
08:00
08:15 3. Identifikasi status nutrisi
4. Monitor asupan makanan ( Pasien
hanya bisa makan makanan cair
yang sudah ditentukan dokter )
08:17
5. Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastric ( Pasien
terpasang NGT sejak tanggal 20 jui
2021, warna NGT keruh)
08:20 6. Fasilitas menentukan pedoman diit (
Pasien di advis dokter Diit cair 6 x
200)
08:30
7. Ajakan diet yang diprogramkan
( Pasien dan keluarga mengerti diit
yang dianjurkan dokter)
8. Kolaborasi pemberian obat (Inj.
08:33
Ceftriaxone 2x1gr, Sucralfat Syr
4x15 cc, As. Tranexamant 3x500
mg, Ondan 2x8 mg, Luctulosa 2x10
cc )

2. D1 23 Juni
2021 1. Melakukan pemeriksaan TTV :
a. Suhu Tubuh : 37,8ºC
b. Denyut Nadi : 100x/menit
c. Tekanan Darah :108/63
mmHg
d. Pernafasan : 22 x/menit
2. Monitor asupan makanan ( Pasien
 hanya bisa makan makanan cair
yang sudah ditentukan dokter yaitu
diit cair 6x200 )
3. Fasilitas menentukan pedoman diit (
Pasien di advis dokter Diit cair 6 x
200)
4. Ajakan diet yang diprogramkan
( Pasien dan keluarga mengerti diit
yang dianjurkan dokter)
5. Kolaborasi pemberian obat (Inj.
Ceftriaxone 2x1gr, Sp. Pantoprazol
3 vial dalam Pz 500cc Kec: 3,3
cc/jam, Sucralfat Syr. 4x15 cc, As.
Tranexamant 3x500 mg, Ondan 2x1
mg, Luctulosa 2x10 cc )
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S......................................................

UMUR : 54 tahun
TANGGAL : ...............................................................

NO NO.DX JAM EVALUASI

1. D1 22 Juni S : Pasien mengatakan badan terasa lemas dan merasa pusing
2021
14:00
O:
1. KU : Cukup
2. Bising usus 12x/menit
3. Muntah Darah (+)
4. Mukosa bibir kering
TTV :
Suhu Tubuh : 37,8ºC,
Denyut Nadi : 100x/menit,
Tekanan Darah :108/63 mmHg,
Pernafasan : 22 x/menit

A : Masalah Defisit Nutrisi Teratasi Sebagian

P: Intervensi Dilanjukan : 2,4,6,7, 8 ( Intervensi ke-8 sesuai

dengan advis dokter)

S : Pasien mengatakan badan terasa lemas, mual suh berkuran.

2. D1 23 Juni
2021
18:00
O:
1. KU : Cukup
2. Muntah Darah (-)
3. Pusing (-)
4. Makan Minum (+)

TTV :
Suhu Tubuh : 39ºC,
Denyut Nadi : 111x/menit,
Tekanan Darah : 140/78 mmHg,
Pernafasan : 20 x/menit

A : Masalah Defisit Nutrisi Teratasi Sebagian

P: Intervensi Dilanjukan :
 Observasi TTV
 Kolaborasi tim medis