FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2021

DATA PENDAFTARAN
Nomor Pendaftaran : 2021121
Jalur Pendaftaran : Reguler
Tanggal Pendaftaran : 24 APRIL 2021
Jurusan : IPA
Keterampilan : PRAKARYA TATA BUSANA

DATA CALON SISWA

NISN : 0066235510
No Peserta UN : 221001100100232
Nama : ANDI DWI RAHAYU
Tempat Lahir : KENDARI
Tanggal Lahir : 14 SEPTEMBER 2006
Jenis Kelamin : P
Agama : ISLAM
Asal Sekolah : SMP IBNU ABBAS KENDARI

DATA ORANG TUA

Nama Ayah : H.BASO TEMMANENGNGA
Tempat Lahir : LAERUNG
Tanggal Lahir : 10 DESEMBER 1971
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : WIRASWASTA /PENGUSAHA
Penghasilan perbulan : 100.000 per hari

Nama Ibu : HJ.ANDI FITRIANI

Tempat Lahir : ANABANUA
Tanggal Lahir : 22 SEPTEMBER 1976
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA (IRT)
Penghasilan perbulan : 0
Alamat : JALAN AH. NASUTION NO G 12

Nomor Telpon : 082292828193

Email : andisriwahyuni025@gmail.com

KOTA KENDARI, 24 APRIL 2021

ORANG TUA

H.BASO TEMMANENGNGA

Printed on : 24/04/2021 13:18