‫مدرسةعلوم القران‬

‫فدي جاي‬
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
MADRASAH ’ULUMUL QUR’AN
Sekretariat: Jl. Komplek Kantor Bupati, Gampong Rungkom, Kecamatan Meuredu Kabupaten Pidie Jaya. Pos 24186

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Fadrial Haikal
Tempat, Tanggal Lahir : Meuredu, 5 Maret 2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gampong Manyang Cut

Nama Orang Tua/Wali : Martonis

Adalah benar saya telah melakukan tindakan pelanggaran peraturan Dayah MUQ, Yaitu Pulang
tanpa Izin, Terlambat kembali ke Dayah, menyetir/membawa Mobil Dayah tanpa izin dan beberapa
hal lain.
Dengan ini menyatakan bahwa,
1. Saya mengaku bersalah atas tindakan yang saya lakukan tersebut di atas.
2. Saya tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut
3. Apabila dikemudian hari saya mengulangi perbuatan tersebut, maka saya bersedia menerima
sanksi yaitu di keluarkan dari Dayah MUQ Pidie Jaya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Rungkom, 1 Juli 2021

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Martonis Fadrial Haikal

Saksi:

1. Ust. Saiful Muli S.Hi ( …………………….. )

2. Ust Muhammad Arrazi ( …………………….. )