LAPORAN

METODOLOGI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 12

1. FIKA AFRIANI
2. TIAS HERLINA
3. TITIN PPRIHARTINI

DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

2018/2019
KASUS

Tn.B , 50 tahun seorang buruh bangunan dobawa ke UGD karena kejang-kejang dan penurunan
kesaadaran, dari keluarga diperoleh informasi 7 hari yang lalu pasien tertusuk paku saat bekerja
namun di biarkan saja di UGD pasien mendapat pertolongan pertama untuk kegawatannya
dilakukan debridemen luka dan pemberian obat ATS . Pasien kemudian di rujuk ke ICU karena
mengalami gagal nafas dan membutuhkan ventilasi mekanik pasien tampak kejang seluruh tubuh
perut seperti papan RR 40x/menit , suhu 38,6 ºc , nadi 125 x/ menit, pasien TD 140/90 mmHg
pasien megalami tetanus.

1. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. B

Alamat : Kragilan

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

Status Perkawinan : Kawin

 Jumlah anak : 1 Orang

Umur : 50 Th/Bln/Hr

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : SMA

Asuransi Kesehatan/Pembiayaan : BPJS

Dx Medis : Tetanus

DPJP
2. TANDA-TANDA VITAL

TD : 140/90 mmHg

RR : 40x/menit

Nadi : 125x/menit

T : 38,60C

Berat Badan : 65 kg

Tinggi Badan : 160 cm

3. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Keluhan utama saat masuk RS:

Pasein Mengatakan kejang

Riwayat penyakit sekarang (Pendekatan PQRST)

P = Problem

Pasien tertusuk paku saat bekerja namun dibiarkan saja

Q = Quality

Kejang hilang timbul

R = Range

Kejang seluruh tubuh perut seperti papan

S = Scale

Nyeri skala 6*

T = Time

Sebelum masuk rumah sakit kejang terjadi terus-menerus*

Ps datang kerumah sakit mengeluh kejang, keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
kejang-kejang dan penurunan kesadaran sejak 7 hari yang lalu akibat tertusuk paku saat bekerja
namun di biarkan saja , kejang dirasakan semakin hebat sejak 1 hari terahir. Pasien mengalami
kekakuan pada otot rahang dan gagal nafas

Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita:

Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS dengan penyakit yang berbeda ,klien juga
tidak mempunyai alergi seperti obat-obatan, makanan atau minuman maupun lingkungan .

Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di lakukan,
mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .

Masalah atau Dx medis pada saat MRS:

Tetanus

Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD:

Pemasangan ventilasi mekanin dan melakukan debridemen pada luka dan pemberian obat ATS

Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan
kasus kelolaan):

Pemberian ventilasi di ICU

Program terapi dokter :

ATS peroral

Antibiotik peroral

Diazepam

Magnesium sulfat
Riwayat penyakit sekarang, penyebab, upaya pengobatan yang telah dilakukan:

Tetanus disebabkan karena pasien mengalami kecelakaan kerja 7 hari yang lalu, namun
dibiarkan lalu pasien mengalami kejang-kejang dan penurunan kesadaran, sebelum dibawa
kerumah sakit, pasien tidak mengobati lukanya.

Diagnosa medis: Tetanus

Analisa Data

Data Etiologi Diagnosa

Ds: Keluarga pasien Kejang Ketidakefektifan jalan napas

mengatakan pasien sulit

bernafas
Neurotaksin
Do: Pasien terpasang ventilasi
mekanik RR 40x/menit nafas 
pasien tersengal-sengal
Pasma otot

Pasma laring

Ds: Keluarga pasien Masuk nya virus kedalam Hipertermi

mengatakan pasien demam tubuh

Do: Akral hangat, suhunya 

38,6 nadinya 125x/menit
Inflamasi

Leukosit naik
Ds: Keluarga pasien Masuknya kuman dalam Nyeri akut
mengatakan pasien nyeri tubuh
dibagian luka perut seperti

papan
Inflamasi
Do: Pasien tampak meringis
dengan skala nyeri 6 suhu 
38,6 dan nadi 125x/menit
Peregangan kapsul hati

Hepatomegaly

Perasaan tidak nyaman

dikuadran kanan atas
 Ds: Keluarga pasien Gangguan supley darah Intoleransi aktivitas
mengatakan pasien kejang normal pada sel-sel hepar

Do: Pasien tampak kejang, 

pasien terbaring ditempat
Kerusakan sel hati
tidur

TD: 140/90 mmHg
Gangguan metabolisme

Glikogenesis turun

Glukosa dalam darah

berkurang

Cepat lelah