PT.

MANDIRI AXA GENERAL INSURANCE

FORM PENUTUPAN ASURANSI PERSONAL ACCIDENT PLUS (PA+)

(UPLOAD SYSTEM CARE)

PT. BANK MANDIRI UNIT MIKRO :

KODE UNIT :

1 Nama Debitur :

2 No. Aplikasi Pinjaman :

3 Alamat Debitur (Sesuai KTP) :

4 No. KTP :

5 Usia / Tempat & Tanggal Lahir :

6 Periode Asuransi (tgl. …. s/d tgl. ….) :

7 Nilai Pertanggungan :
 8 Rate :

9 Premi yang dibayarkan :

*) Premi dibayarkan ke Rek. :

PT. Mandiri AXA General Insurance (122.0005966265)
*) Berita yang dicantumkan :
NO. APLIKASI PINJAMAN (KSM290421719)

email : muhammad.yanriansah@axa-mandiri.co.id
DIRI AXA GENERAL INSURANCE

SURANSI PERSONAL ACCIDENT PLUS (PA+)

UPLOAD SYSTEM CARE)

JAKARTA DPR RI
12219

NIKEN PRANODYA WARDHANI

KSM18062112219000605

Jl. Walet No.6 Komp Bumi Makmur, RT 004/RW 003, Kelurahan Jatimakmur,
Kecamatan Pondokgede, Kota Bekasi, Jawa Barat, 17413

3275085306810028

40 Thn, 0 Bln, 18 Hr / Mojokerto, 13-06-1981

24/06/2021 s/d 24/06/2031

485,000,000
 19.800%

9,603,000

7/1/2021

( Nanda Ardielna )
 PT. MANDIRI AXA GENERAL INSURANCE

FORM PENUTUPAN ASURANSI KEBAKARAN

(UPLOAD SYSTEM CARE)

PT. BANK MANDIRI UNIT MIKRO : BOGOR KAPTEN MUSLIHAT 1

KODE UNIT : 13301A

1 Nama Debitur :

2 No. Aplikasi Pinjaman :

3 Alamat Debitur (Sesuai KTP) :

4 Alamat Lokasi Agunan :

5 Periode Asuransi (tgl. …. s/d tgl. ….) :

 6 Jenis Okupasi (Rumah/ Toko/ Ruko/ Kantor) :

7 Nilai Pertanggungan
- Bangunan :
- Stock/Perabot/Mesin/Lainnya………………. :
8 Rate :

9 Premi yang dibayarkan :

10/31/2018
*) Premi dibayarkan ke Rek. :
PT. Mandiri AXA General Insurance (122.0005966265)
*) Berita yang dicantumkan :
NO. APLIKASI PINJAMAN (Ex. A2013102511500B00001)

email : muhammad.yanriansah@axa-mandiri.co.id
( Senita Nurcahya )
 PT. MANDIRI AXA GENERAL INSURANCE

FORM PENUTUPAN ASURANSI KENDARAAN

(UPLOAD SYSTEM CARE)

PT. BANK MANDIRI UNIT MIKRO :

KODE UNIT :

1 Nama Debitur :

2 No. Aplikasi Pinjaman :

3 Alamat Debitur (Sesuai KTP) :

4 Periode Asuransi (tgl. …. s/d tgl. ….) :

5 Jenis Okupasi (Mobil / Motor) :

 6 Merk/Jenis/Warna & Type Kendaraan :
(Mohon dpt diisi lengkap)

7 No. Polisi :

8 No. Rangka :

9 No. Mesin :

10 Tahun Pembuatan :

11 Nilai Pertanggungan :

12 Rate :

13 Premi yang dibayarkan :

………………………………, …….. / ..…… / …..…

*) Premi dibayarkan ke Rek. :
PT. Mandiri AXA General Insurance (122.0005966265)
*) Berita yang dicantumkan : Tanda Tangan & Cap Perusahaan
NO. APLIKASI PINJAMAN (Ex. A2013102511500B00001)

email : muhammad.yanriansah@axa-mandiri.co.id
(……………………………………………………………………………)