SURAT PERNYATAAN

( LETTER OF DISCHARGE )

Kepada : PT. MANDIRI AXA GENERAL INSURANCE

Nama Bank Mandiri : MMU TERNATE 2

Nama Tertanggung : AHMAD ISYA PATTISAHUSIWA
Penyebab : Meninggal Dunia – Natural Death
Tanggal Kejadian : 13 Februari 2022
Jumlah Klaim : Rp. 47,424,429.93

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan setuju atas ganti rugi klaim sejumlah
tersebut diatas dari PT. Mandiri AXA General Insurance sebagai pembayaran klaim yang disetujui
secara Full and Final atas klaim Personal Accident yang dipertanggungkan pada polis tersebut di
atas.

Bahwa bila kami telah menerima pembayaran klaim ini, maka dengan ini kami membebaskan
PT. Mandiri AXA General Insurance dari seluruh tanggung jawab selanjutnya atas kerugian yang
dipertanggungkan di bawah polis tersebut di atas, baik sekarang maupun di masa yang akan
datang berkaitan dengan kerugian dimaksud.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka untuk pembayaran klaim mohon di transfer ke
rekening dengan nomor……………….………………….……….atas nama……………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

…………, ………………………………………..2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000,

(Tanda Tangan MMM Bank Mandiri Terkait/Kepala Cabang)
dan Cap dari Bank Mandiri Terkait

(……………………………………………………….)

Internal