KOP SURAT

Bandung, 14 April 2021

Kepada yth,
Departemen Komunikasi
Bank Indonesia
Jl. M. H. Thamrin No. 2
Jakarta

Perihal : pembayaran pemesanan 1 (satu) unit APV Ambulance Type GE

Menunjuk surat persetujuan dari Bank Indonesia Nomor 23/573/DKOM-GPS-PS-PSBI/Srt/B,

berdasarkan surat proposal Nomor 004/YJNA/SBmPLM/02/2021 pada tanggal 27 Februari 2021 perihal
bantuan / partisipasi / permohonan mobil Ambulance dengan ini kami sampaikan dokumen penagihan
dari dealer mobil Suzuki atas nama PT. Nusantara Jaya Sentosa.

Selanjutnya kami mengharapkan agar pembayaran pemesanan 1 (satu ) Unit Ambulance,

Nama STNK : Yayasan Jabal Nur Al Madani
Alamat : Dusun Cikatomas Rt/Rw 007/003 Kab. Ciamis – Jawa Barat
Karoseri : Ambulance Standard
Type : APV GE PS M/T
Tahun 2021
Warna : Putih

Dapat dilakukan pelunasan sebesar Rp. 235.600.000; (Dua ratus tiga puluh lima juta enam ratus
ribu rupiah) ke rekening a.n PT Nusantara Jaya Sentosa, Bank BCA Soekarno Hatta AC: 346 3000 58
Terlampir kami sampaikan dokumen sebagai berikut :
1. Invoice Asli
2. Kwitansi Asli
3. Foto Unit
4. FC Buku Service
Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Yayasan Jabal Nur Al Madani

Cap & Ttd

(…....................................)
 SURAT KETERANGAN

Menindak lanjuti surat dari Bank Indonesia Nomor 23/537/DKOM-GPS-PSBI/srt/B. Berdasarkan

surat / proposal Nomor 004/YJNA/SBmPLM/02/2021 pada tanggal 27 Februari 2021, perihal bantuan /
pasrtisipasi ambulance. Kami telah memilih dan melakukan pemesanan 1 (satu) unit mobil dengan
keterangan sbb :

Type Tahun Warna Harga

APV GE PS M/T 2021 PUTIH Rp. 235.600.000
( TERMASUK KAROSERI AMBULANCE TYPE STANDARD )

Di mohon untuk melakukan pembayatan ke rekening a.n PT Nusantara Jaya Sentosa, Bank BCA
Soekarno Hatta AC: 346 3000 58 sejumlah Rp. 235.600.000; (Dua ratus tiga puluh lima juta enam ratus
ribu rupiah)

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamnya disampaikan terima
kasih.

Bandung, 14 April 2021

Yayasan Jabal Nur Al Madani

Cap dan tanda tangan

(...........Nama..........)