Form I (Untuk BAU )

Nomor :
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth
Ketua STMIK AMIKOM
u.b Ka. BAU
di Yogyakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : DHANI SAPUTRO
Nim : 06.11.1325
Alamat : Kramatan RT 9 RW 13 Nogotirto Gamping Sleman Yogyakarta

Mengajukan permohonan dispensasi untuk pembayaran :

1 SPP Tetap : Rp. 675.000, 00 Jatuh Tempo tanggal 25 Maret 2011

2 SPP Variabel : Rp. Jatuh Tempo tanggal
3 Lain-lain(.....................) : Rp. Jatuh Tempo tanggal

Alasan permohonan tersebut :

1 Uang baru dipakai buat bayar angsuran motor.
2
3
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan perkenaan Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Yogyakarta, 10 Maret 2011 Disetujui Ka. BAU

Hormat Saya, Tanggal:............./.............../2011

DHANI SAPUTRO Eny Nurnilawati, SE

NIM: 06.11.1325 Ka. BAU

Nb:
1. Permohonan Dispensasi wajib dicetak hal 1 dan hal 2.
2. Dianggap Sah, apabila sudah disahkan di BAU
3. Dispensasi SPP Tetap syaratnya: 1 lembar Foto Copy KTM,
4. Dispensasi SPP Variabel syaratanya: 1 lembar Foto Copy KTM, Foto Copy Kwitansi SPP Tetap,
Foto Copy Print Out KRS .

Form 2 (Untuk YBS )

Nomor :
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth
Ketua STMIK AMIKOM
u.b Ka. BAU
di Yogyakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : DHANI SAPUTRO
Nim : 06.11.1325
Alamat : Kramatan RT 9 RW 13 Nogotirto Gamping Sleman Yogyakarta

Mengajukan permohonan dispensasi untuk pembayaran :

1 SPP Tetap : Rp. 675.000, 00 Jatuh Tempo tanggal 25 Maret 2011

2 SPP Variabel : Rp. Jatuh Tempo tanggal
3 Lain-lain(.....................) : Rp. Jatuh Tempo tanggal

Alasan permohonan tersebut :

1 Uang baru dipakai buat bayar angsuran motor.
2
3
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan perkenaan Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Yogyakarta, 10 Maret 2011 Disetujui Ka. BAU

Hormat Saya, Tanggal:............./.............../2011

DHANI SAPUTRO Eny Nurnilawati, SE

NIM: 06.11.1325 Ka. BAU

Nb:
1. Permohonan Dispensasi wajib dicetak hal 1 dan hal 2.
2. Dianggap Sah, apabila sudah disahkan di BAU
3. Dispensasi SPP Tetap syaratnya: 1 lembar Foto Copy KTM,
4. Dispensasi SPP Variabel syaratanya: 1 lembar Foto Copy KTM, Foto Copy Kwitansi SPP Tetap,
Foto Copy Print Out KRS .