No.

Pendaftaran 2a01

Kelas Balita (3-5 tahun) : Pagi (08.00-11.30)

Nama Lengkap Muh abrisyam ramadhan bau

Usia (tahun) 4,5 tahun

Jenis Kelamin Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir Gorontalo,4 Juli 2016

Anak ke- ... dari ... Bersaudara 3 dari 4 bersaudara

Nama Ayah Muchlis bau

Pekerjaan ASN

Alamat Rumah Jln durian blok c no 376

No. Telp/HP 85240238186

Nama Ibu Nurliah

Pekerjaan Asn

Alamat Rumah (jika berbeda dengan

-
sebelumnya)

No. Telp./HP 82348599204

Nama Wali
Pekerjaan Wali
No. Telp/HP

Nama Lukman dan Nurazizah

Hubungan dengan anak Kakak

No. Telp/HP 82192779720

Nomor-Nomor telepon yang dapat

dihubungi di saat darurat (Tuliskan nama, Semuanya aktif
hubungan dengan anak, dan no.telp/hp)

Apakah di rumah terdapat

Ya
computer/laptop/sejenisnya?
Apakah Ayah dan Ibu pernah belajar Al-
Ya di TPA
Qur'an sebelumnya? Di mana?

Sampai di mana hafalan Al-Qur'an Ayah? Juz 30

Sampai di mana hafalan Al-Qur'an Ibu? Juz 29 dan 30

Mengapa Anda mendaftarkan anak Anda

Agar anak bisa hafidz Qur'an
di Rutaba Salimah?
 -

Adakah yang ingin Anda sampaikan

secara khusus, baik tentang anak Anda
atau Anda sendiri?

Normal
Pendiam
Suka mengalah

Dapat menikmati atau mengerjakan sesuatu

dengan tenang, duduk, dan mengamati

Ketika anak Anda bermain bersama

Mengikuti alur
teman-temannya, ia ....
Setelah bermain, apakah anak Anda
merapikan atau membereskan Kadang-Kadang
mainannya?
 Apakah anak Anda mandiri dalam hal
Dalam proses toilet training
menggunakan kamar mandi?

Apakah anak Anda menjalankan

Selalu
kebiasaan baik yang Anda ajarkan?

Apabila melakukan kebaikan di puji kemudian di

Apa kesepakatan Anda dengan anak
peluk atau mengusap kepalanya kadang
Anda ketika dia melakukan kebaikan?
kadang memberikan hadiah kalau melakukan
dan apa pula jika anak Anda melakukan
kesalahan ditegur kemudian di berikan contoh
kesalahan? (Jelaskan dengan rinci)
yg benar

Apakah ada pengasuh bagi anak Anda di

Sebelum covid iya
rumah?
Dengan siapa anak Anda biasa bermain
Adiknya dan kakaknya
di rumah?
 Apakah anak Anda memiliki alergi
terhadap sesuatu (mis. obat tertentu,
Tidak ada
alergi susu, debu, dsb)? Jika Iya,
sebutkan.

Apakah anak Anda memiliki sakit

TDK ada
menahun? Jika Iya, sebutkan

Apakah anak Anda memiliki kebiasaan

Iya jempol tapi nanti mau tidur
menghisap jari?

Apakah anak Anda memiliki kebiasaan

Tidak
mengompol?

Jam berapa anak Anda tidur di malam

08.00 tapi kadang juga jam 09 baru pulas
hari?
Jam berapa anak Anda bangun di pagi
6
hari?
 Apakah anak Anda memiliki kebiasaan
yang tidak baik (seperti memukul, Tidak ada
meludah, dsb)? Jika Iya, sebutkan.

Bagaimana kondisi penglihatan dan

Baik
pendengaran anak Anda?

Bagaimana kemampuan berbicara anak

Berbicara kadang di campur dg bahasa Inggris
Anda?
Bunyi huruf apa saja yang sulit
Tidak ada
diucapkan anak Anda?

Nama Rumah Sakit RSUD Toto kabila/rsu bunda

Nama Dokter dan alamatnya Dr Upik jl HB jassin

 2a02 2a09

Balita (3-5 tahun) : Pagi (08.00-11.30) Balita (3-5 tahun) : Pagi (08.00-11.30)

Alfatih Rizky Ibrahim Shafiyyah Assyahidah Bolota

4tahun 3 tahun

Laki-Laki Perempuan

GORONTALO 2 MEI 2016 Bojonegoro, 09-09-2017

1 1, 2

Aswin Azis Ibrahim, SH Ilham Bolota

Abdi Negara/ Anggota Polri Konsultan pengairan

Perumahan Graha Aziziah Permai Blok

E1 No.5 Desa Luwoo Kec.Telaga Jaya Perum Griya Sultana II blok D11
Kab.Gorontalo

+62 812-6974-5191 81224138474

Sastia Eka Putri, SE Asna ullya Rahma Syafaah

Pegawai Swasta Desain grafis

Perumahan Graha Aziziah Permai Blok

E1 No.5 Desa Luwoo Kec.Telaga Jaya
Kab.Gorontalo
81318272095 895806077424
Hj. Fauzia Djuri
Ibu Rumah Tangga
85299113215

Hj.Fauzia Djuri Ilham Bolota

Nenek Abi
85299113215 81224138474

+62 896-4637-4853 (Tante) Ibu 0895806077424

Iya laptop Ya
 Ya belajar Alquran dari kecil pada Iya, ayah dr ibu lanjut ke pesantren
masing-masing daerah lingkungan
tempat kami dibesarkan. ibu di rumah dg guru privat

Juz 30 blm lancar

An Naba Dan surat surat diluar juz 30 masih perlu di
murajaah

An Naba Juz 30 blm selesai

agar anak kami mendapatkan ilmu

Percaya dan yakin bisa banyak belajar baik
agama yang baik menjadi calon hafiz
orang tua dan anak disana, insyaAllaah
quran dan menjadi anak soleh yang
Atas ijin Allaah
dapat membanggakan kedua orangtua
 Putri saya jarang berkomunikasi dengan
orang lain selain ayah ibunya
Karena qodarullah kami sering berpindah2
kota
Sosialisasi dengan temannya juga agak
sulit
Suka menyendiri dan menyerang kalau
tidak ada merasa tidak nyaman
Mungkin ini akan menjadi tantangan
kedepannya untuk kami

Kami liqo tp masih ikut yang di Malang,

Kami pribadi blm bagus sekali bacaan al
qurannya maupun hapalannya tapi kami
juga akan selalu mau terus belajar

Normal Pemalu
Suka bercerita Pendiam
Pemarah Pemarah

Menikmati atau mengerjakan sesuatu Dapat menikmati atau mengerjakan sesuatu

dengan banyak bergerak dengan tenang, duduk, dan mengamati

Mengikuti alur Mengikuti alur

Kadang-Kadang Ya
Belum mandiri, membutuhkan bantuan Belum mandiri, membutuhkan bantuan
orang dewasa orang dewasa

Selalu Selalu

Kebaikan:
Anak hebat bisa mengerjakan .........
masyaAllaah
Anak baik mau bantu adik masyaAllaah
jika anak kami melakukan kebaikan
kami ajak jalan-jalan atau diberikan
Keburukan:
hadiah kalau anak melakukan
Menjelaskan keburukannya, misalnya
kesalahan kami suruh utk berjanji pada
memukul itu sakit jadi tidak boleh dilakukan.
anak utk tdk mengulangi perbuatannya
Minta maaf

Untuk reward berupa benda atau yang lain

kami Blm perna kami terapkan

Nenek dan tante Tidak

adiknya Ibu
 Tidak ada alergi insyaAllaah
tidak
Tp sensitif kalau kena panas berkeringat
badannya ruam

tidak ada Tidak

tidak Iya mengisap jempol :(

Tidak alhamdulillah tp blm bis melepas

kadang
celelana dan cebok sendiri

tergantung 10

tergantung 6
 Memukul
Meludah
Al kalau lagi sama ortunya dan ada
sesuatu yg dia inginkan lalu kami tdk
Ini karena kemarin kami sempat tinggal
penuhi kadang dia memukul.. tp itu
dengan sodar di rumah ibu, putra dari
berlaku pada ortunya krma kalo sama
sodara tersebut sering memukul sna
orang lain dia tdk berani hanya sama
meludah tidak tau kenapa skrg jadi mudah
ortunya dia agak nakal.
melakukan hal tsb kalau mengeluarkan
emosi

bagus Baik insyaAllaah

bagus Baik

tidak ada R

Rumah sakit universitas muhammadiyah

Dokter Lidya
malang

Dokter Lidya Alamat jl.tenga kota goront Dokter dicky spA

 No. Pendaftaran 2a07

Kelas Balita (3-5 tahun) : Pagi (08.00-11.30)

Nama Lengkap Uwais Al Qorni Katili

Usia (tahun) 4 Tahun 10 bulan

Jenis Kelamin Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir Gorontalo, 17 Februari 2016

Anak ke- ... dari ... Bersaudara 2 dari 3

Nama Ayah Rival Katili

Pekerjaan PNS
 Alamat Rumah Jalan Bali No. 14

No. Telp/HP 85299606227

Nama Ibu Risnawaty Suleman

Pekerjaan Guru

Alamat Rumah (jika berbeda dengan

Jalan Bali No. 14
sebelumnya)

No. Telp./HP 85240744007

Nama Wali -
 Pekerjaan Wali -

No. Telp/HP -

Nama Rival Katili

Hubungan dengan anak Ayah

No. Telp/HP 85299606227

Nomor-Nomor telepon yang dapat

dihubungi di saat darurat (Tuliskan nama, 085256910544 (Opa)
hubungan dengan anak, dan no.telp/hp)

Apakah di rumah terdapat

Ya
computer/laptop/sejenisnya?

Apakah Ayah dan Ibu pernah belajar Al-

Ya, Rumah Quran Salimah, Huffadz Online
Qur'an sebelumnya? Di mana?

Sampai di mana hafalan Al-Qur'an Ayah? Juz 30

Sampai di mana hafalan Al-Qur'an Ibu? Juz 29

Mengapa Anda mendaftarkan anak Anda
Memfasilitasi anak untuk belajar Al Quran
di Rutaba Salimah?

Uwais adalah anak yang Introvert, awal-awal

agak susah beradaptasi. Umumnya seperti
anak lainnya yang senang bermain dan
biasanya akan sangat fokus ke mainan
daripada belajar.

Adakah yang ingin Anda sampaikan

secara khusus, baik tentang anak Anda
atau Anda sendiri?

Normal

Suka bercerita

Pemarah
 Menikmati atau mengerjakan sesuatu dengan
banyak bergerak

Ketika anak Anda bermain bersama

Memimpin kelompok
teman-temannya, ia ....

Setelah bermain, apakah anak Anda

merapikan atau membereskan Kadang-Kadang
mainannya?

Apakah anak Anda mandiri dalam hal Belum mandiri, membutuhkan bantuan orang
menggunakan kamar mandi? dewasa

Apakah anak Anda menjalankan

Selalu
kebiasaan baik yang Anda ajarkan?
 Apa kesepakatan Anda dengan anak Kesepakatannya ketika anak buat hal yang
Anda ketika dia melakukan kebaikan? baik biasanya pujian, hadiah atau doa. Kalo
dan apa pula jika anak Anda melakukan bikin kesalahan biasanya tidak diberikan apa
kesalahan? (Jelaskan dengan rinci) yang dia mau mis. Mainan, dll.

Apakah ada pengasuh bagi anak Anda di

Tidak
rumah?
Dengan siapa anak Anda biasa bermain Dengan kedua orang tua, kakak, adik dan
di rumah? tetangga

Apakah anak Anda memiliki alergi

terhadap sesuatu (mis. obat tertentu,
Tidak ada. Uwais sangat suka Susu
alergi susu, debu, dsb)? Jika Iya,
sebutkan.

Apakah anak Anda memiliki sakit

Alhamdulillah tidak
menahun? Jika Iya, sebutkan
Apakah anak Anda memiliki kebiasaan
Alhamdulillah tidak
menghisap jari?

Apakah anak Anda memiliki kebiasaan

Alhamdulillah tidak
mengompol?

Jam berapa anak Anda tidur di malam

Di bawah pukul 09.00 malam.
hari?

Jam berapa anak Anda bangun di pagi

Pukul 06.00
hari?

Apakah anak Anda memiliki kebiasaan

yang tidak baik (seperti memukul, Memukul ketika diganggu
meludah, dsb)? Jika Iya, sebutkan.

Bagaimana kondisi penglihatan dan

Normal
pendengaran anak Anda?
 Bagaimana kemampuan berbicara anak
Lancar
Anda?
Bunyi huruf apa saja yang sulit
R
diucapkan anak Anda?

Nama Rumah Sakit RS. ISLAM

Nama Dokter dan alamatnya Dr. Sefri Pantouw (Apotik Andika)

 2a12 2a04 2a13

Balita (3-5 tahun) : Pagi (08.00- Balita (3-5 tahun) : Pagi (08.00-
Balita (3-5 tahun) : Pagi (08.00-11.30)
11.30) 11.30)

Khayla Ailani Asfar Nafisah Bokings Muhammad EL Shaarawy Antu

3.9 4 tahun 3 Tahun

Perempuan Perempuan Laki-Laki

Makassar, 15 Maret 2017 Jakarta, 24 Desember 2016 Gorontalo,

Ke-1 dari 1 Anak ke 1 dari 2 bersaudara 1-Jan

Khaerul Asfar, Lc, M.Th.I Ricky Bokings Syafri Antu

Dosen Wirausaha Swasta

 Jl. Anggur, Perumahan
Anggrindo 2 blok C no.1, Kec.
Dungingi Kota Gorontalo
(alamat sesuai KTP) Jl. LPMP Gorontalo, Ds Tunggulo
Jl. Bali no 65
Selatan, Kab. Bone Bolango
Sekarang tinggal di Jl. Gelatik
Rusunawa kampus 1 IAIN
Sultan Amai Gorontalo.

85343975801 +62 812-7904-050 0812-4532-0307

Mursyida Bahar Hanifah Fauziah Inti Popirtasari Lanur

Pembina asrama Ibu rumah tangga Swasta

Jl. LPMP Gorontalo, Ds Tunggulo

Jl. Bali no. 65
Selatan, Kab. Bone Bolango

85255552442 81299881940 0822-9031-6584

Kasma Bouty (nenek) Siti Rahmatia Abdurahman

 Pensiunan Swasta

+62 81244041888 0822-9249-0441

Khaerul Asfar Rizka nurain Syafri Antu

Ayah Tante Ayah Kandung

85343975801 +62 822-9271-7110 0812-4532-0307

Mama (081299881940) Inti Lanur ( Ibu Kandung - 0822-9031-

Ziauddin, paman, Papa (+62 812-7904-050) 6584 )
085399396625 Nenek (+62 81244041888) Siti Rahmatia ( Sepupu - 0822-9249-
Tante (+62 822-9271-7110) 0441 )

Iya Ada Ada ( Laptop )

Ibu di pesantren Ayah ( sementara ) Di Wahdah

Pernah, di pesantren. Papa di kursus pembelajaran bhs. Islamiyah ( IC )
Arab & Al Qur'an Ibu ( Di Rumah Qur'an )

Juz 1-5 juz 30 dan beberapa surah lainnya Surat-Surat Pendek

Juz 29-30, juz 1-10 Juz 30 Surat-Surat Pendek

 Harapan orang tua memiliki anak
Ingin anak fokus menghafal al- yang dekat dengan Al Qur'an, tidak
Agar menjadi anak yang sholeh dan
Qur'an dengan metode yg pas hanya dalam lingkungan rumah
cinta Al qur'an
buat anak seusianya. tetapi juga lingkungan belajarnya di
luar rumah.

Anak saya termasuk anak yg

sangat aktif, mudah2an di
rutaba ananda bisa lebih fokus Semoga bisa jadi anak Sholeh dan
Tidak ada,
menghafal dan bisa Cinta Al Qur'an
bersosialisasi dengan baik
dengan teman barunya.

Berani Berani Berani

Suka bercerita Suka bercerita Suka bercerita

Pemarah Pemarah Pemarah

Menikmati atau mengerjakan Dapat menikmati atau mengerjakan
Menikmati atau mengerjakan
sesuatu dengan banyak sesuatu dengan tenang, duduk, dan
sesuatu dengan banyak bergerak
bergerak mengamati

Mengikuti alur Mengikuti alur Mengikuti alur

Kadang-Kadang Kadang-Kadang Kadang-Kadang

Belum mandiri, membutuhkan Belum mandiri, membutuhkan bantuan

Dalam proses toilet training
bantuan orang dewasa orang dewasa

Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang

 Ananda sangat senang jika
melakukan kebaikan jika sy
mengatakan "ummi bangga
sama ila"
Terkadang saya juga berikan
Alhamdulillaah nafisa selalu bisa
reward seperti mainan baru,
diajak bicara asalkan dlm pembicara
atau diajak ke taman bermain
tetap dlm keadaan dan intonasi
tergantuk situasi dan
tenang.
kesepakatan dengan ananda. Jika melakukan kebaikan, biasanya
Memujinya ketika anak melakukan
diajak jalan atau jajan
kebaikan, dan memberi taunya
Misalnya jika ikut kegiatan Jika melakukan kesalahan, dinasehati
dengan jelas jika anak melakukan
seminar atau rapat kami buat
kesalahan (kesalahan apa yg anak
kesepakatan tidak boleh rewel
perbuat dan akibatnya) ttp harus
selama kegiatan berlangsung,
dengan cara yg halus dan tenang
klo tdk rewel setelah acara kita
ajam ke taman bermain, tp
kalau ananda rewel berarti tdk
ada jlan atau ke taman bermain,
langsung pulang ke rmh.

Tidak ada, cuma dengan mama atau

Tidak ada Ada
omanya
 Bersama ibu seringnya dgn Mama, oma atau
Anak sesama pembina asrama papa. Ada waktu waktu mama
usia 5 tahun. izinkan main dgn beberapa teman Ayah dan Ibu, sepupu dan temannya
Kadang-kadang bermain dari tetangga rumah utk brmain di
bersama mahasiswi di asrama. dlm rumah

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak Tidak Tidak

Iya, karena saat tidur malam

Tidak Tidak
masih menggunakan popok.

Jam 8 malam. Jam 9 mlm jam 22.00 dan 23.00

Jam 6 -7 pagi Antara 6-7 pagi jam 07.00 - 09.00

Tidak Tidak Iya, memukul dan mencubit

Baik Baik Normal

 Lancar dan jelas Baik Normal

R Tidak ada R dan L

Puskesmas dungingi Tidak ada Klinik ( Dr spesialis anak )

Tidak ada Tidak ada Dr. Lidya ( Limba B, Kota selatan, Kota Gorontalo )
Kota Gorontalo )