NAMA ANAK :
TGL LAHIR (UMUR) :
NAMA AYAH/IBU :
PENDIDIKAN AYAH/IBU :
PEKERJAAN AYAH/IBU :
ALAMAT :
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan anda duduk di dekat kepala
bayi padaposisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda
bertepuk tangan dengan keras, apakah bayi terkejut atau
mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh
sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring
jatuh kelantai dan lai- lainnya ), apakah bayi terkejut atau
terlompat ?
4. Anda berada di sisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut namanya
atau bunyikan sesuatu, apakah bayi memalingkan kepala mencari
sumber suara ?
9-12 bulan YA TIDAK
1. Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau
membuat kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau
terbangun dari tidurnya?
2. Pada waktu bayi tidur telentang dan anda duduk di dekat
kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi,
kemudian anda bertepuk tangan dengan keras, apakah
bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau
menegangkan tubuh sambil mengangkat kaki tangannya
ke atas?
3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak
anjing, piring jatuh ke lantai dan lain-lainnya ), apakah bayi
terkejut atau terlompat ?
4. Anda berada di samping atau belakang bayi dan tidak
terlihat oleh bayi, sebutkan namanya atau bunyikan
sesuatu apakah bayi langsung memalingkan kepala
kearah sumber suara tersebut di samping atau
belakangnya ?
Umu 2-3 tahun YA TIDAK