Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SPTJM

    Diunggah oleh

    wahyoedien 88
    23 tayangan2 halaman
    SPTJM.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    SPTJM.docx

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    23 tayangan2 halaman

    SPTJM

    Diunggah oleh

    wahyoedien 88
    SPTJM.docx

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

    SEBAGAI SUAMI ISTRI

    Saya yang bertandatangan dibawah ini:


    Nama : ………………………………………………………..
    NIK : ………………………………………………………..
    Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………..
    Pekerjaan : ………………………………………………………..
    Menyatakan bahwa :
    Nama : ………………………………………………………..
    NIK : ………………………………………………………..
    Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………..
    Pekerjaan : ………………………………………………………..
    Adalah suami/istri*) dari:
    Nama : ………………………………………………………..
    NIK : ………………………………………………………..
    Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………..
    Pekerjaan : ………………………………………………………..
    Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor: …………………………………
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
    dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
    hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat
    dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

    ……………, ………………………. **)


    Saksi I, Saya yang menyatakan,

    meterai Rp.6.000,-

    (……………………………………….)
    (……………………………………….)
    NIK. ………………………………

    Saksi II,

    (……………………………………….)
    NIK. ………………………………
    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN
    DATA KELAHIRAN

    Saya yang bertandatangan dibawah ini:


    Nama : ………………………………………………………..
    NIK : ………………………………………………………..
    Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………..
    Pekerjaan : ………………………………………………………..
    Alamat : ………………………………………………………..
    Menyatakan bahwa :
    Nama : ………………………………………………………..
    NIK : ………………………………………………………..
    Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………..
    Anak ke*) : ………………………………………………………..
    Alamat : ………………………………………………………..
    Adalah anak kandung dari:
    Nama Ibu : ………………………………………………………..
    NIK : ………………………………………………………..
    Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………..
    Pekerjaan : ………………………………………………………..
    Alamat : ………………………………………………………..
    Yang lahir dengan penolong kelahiran :
    Nama : ………………………………………………………..
    NIK : ………………………………………………………..
    Pekerjaan : ………………………………………………………..
    Alamat : ………………………………………………………..

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
    dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
    hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat
    dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

    ……………, ………………………. **)

    Saksi I, Saya yang menyatakan,

    meterai Rp.6.000,-

    (……………………………………….) (……………………………………….)
    NIK. ………………………………

    Saksi II,

    (……………………………………….)
    NIK. ………………………………

    Keterangan:
    Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi
    *) coret yang tidak perlu
    **) ditulis nama ibukota Kabupaten/Kota, Tanggal- Bulan- Tahun

    Anda mungkin juga menyukai