No : FM/HSE/III/2017

FORM CHECKLIST INSPEKSI PERANCAH Tgl Terbit :

(SCAFFOLDING) Revisi : 00
Halaman : 1
SEBELUM DIGUNAKAN

1. Laporkan ke area Supervisor

2. Pasang perancah
3. Periksa sebelum digunakan
Inspektor: Lokasi:
Tipe Perancah:
Catatan: Standar Di bawah standar: X
Inspeksi Inspeksi Inspeksi Inspeksi Inspeksi
1 2 3 4 5

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar
Komentar
Standar

Standar

Standar

Standar

Standar
KERANGKA PERANCAH

Pijakan/landasan kuat

Plat dasar terpasang pada stand - jika perlu

Stand ditahan dan dikencangkan/penguat sesuai

Stand diberi penguat silang secara efektif

Perancah datar/rata dan tegak lurus

Dikencangkan secara horisontal dan vertikal

Tidak menggunakan peralatan pengganti
sembarangan
Material bebas dari korosi

Memenuhi ketentuan keselamatan umum

Jaring pengaman dipasang - jika perlu

PLATFORM PERANCAH
Kondisi papan baik - tidak kurang dari 2 kali lebar
papan
Papan dipasang dengan kuat

Toe-boards terpasang - lebar tidak kurang 100 mm

Pagar pengaman terpasang - tidak kurang dari 1 meter

Akses, tangga aman dan mudah

Tanda peringatan terpasang - area sekitar diberi
demarkasi

Nama:

Tanda tangan:

Tanggal:

Lokasi:

*Inspektor harus seorang yang memiliki pengetahuan dan pengalaman, yaitu mampu mendeteksi dan mengevaluasi setiap kerusakan dan
kekurangan yang dapat mempengaruhi kinerja alat.