PEMERINTAH KABUPATEN PULAU TALIABU

TIM KOORDINASI PENATAAN RUANG DAERAH

Alamat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kec. Taliabu Barat Kode Pos 97794

KEPUTUSAN KETUA TKPRD KABUPATEN PULAU TALIABU

NOMOR : ……………………..2021

REKOMENDASI IZIN PEMANFAATAN RUANG

PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PENGADILAN NEGERI BOBONG

Membaca Surat Pemohonan Nomor : ……………………………. dari Saudara

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Letak Tanah dimohon :
Luas Tanah dimohon :
Rencana Pemanfaatan :

Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang;
2. Peraturan Mentri Dalam Negeri No 116 tentang Koordinasi Penataan Ruang;
3. Keputusan Bupati Nomor :………………… Tahun 2021 tentang Pembentukan Tim
Koordinasi Penataan Ruang Daerah Kabupaten Pulau Taliabu Tahun 2021;
4. Berita Acara Rapat Koordinasi Pokja Pengendalian Pemanfaatan Ruang TKPRD Kabupaten
Pulau Taliabu Nomor : …………………………

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Memberikan rekomendasi izin pemanfaatan ruang kepada………..

KEDUA : Memberikan rekomendasi izin pemanfaatan ruang tersebut pada diktum
KESATU disertai syarat-syarat sebagai berikut :
1. Memperhatikan dan melaksanakan diktum dalam Berita Acara rapat
Koordinasi TKPRD Nomor. ……………………………………..
2. Dalam jangka waktu 12 (dua belas) bulan terhitung sejak tanggal
ditetapkan rekomendasi ini, tanah tersebut harus benar-benar telah berubah
penggunaannya/peruntukan ruangya sesuai dengan maksud permohonan;
3. Dilarang memindahtangankan/memperjualbelikan rekomendasi izin
pemanfaatan ruang yang telah diperoleh kepada pihak lain;

KETUA TKPRD
KABUPATEN PULAU TALIBU

NAMA…………………………………….
………………………….
NIP……………………………….