YAYASAN “FATKHUSSALAF” TEGAL

MADRASAH TSANAWIYAH AL-FATAH SURADADI

STATUS TERAKREDITASI “A”
NSM : 121233280008 NPSN : 20364703
SK. MENKUMHAM R.I No. C - 277 HT 03. 01 – Th. 2005, tanggal 22 Juli 2005
Akta Notaris : 23 Juli 2015 Nomor 118
Alamat : Jl. Raya KM. 16 Suradadi Kab. Tegal Kode Pos 52182 No. Telp. (0283)340151 e-Mail : Mtsalfatah_Suradadi@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH AL-FATAH SURADADI

KABUPATEN TEGAL
NOMOR : 422.6/008/MTs/P.1/I/2019
TENTANG
TIM PENILAI KINERJA GURU MTs AL-FATAH SURADADI KABUPATEN TEGAL TAHUN 2019

KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH AL-FATAH SURADADI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Penilaian Kinerja Guru (PKG) MTs Al-Fatah Suradadi Kabupaten Tegal Tahun
Pelajaran 2019/2020;
b. bahwa agar didalam pelaksanaanya dapat berjalan efektif, efisien, lancar maka perlu dibentuk Assesor PKG;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut huruf a dan b maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala MTs Al-Fatah Suradadi tentang Assesor PKG di Lingkungan MTs Al-Fatah Suradadi Kabupaten Tegal
Tahun Pelajaran 2019.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan ke
dua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 16 Tahun 2007 tentang Standar Kualifikasi Akademik dan
Kompetensi Guru;
4. Peraturan Pemerntah Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru;
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 25 Tahun 2008 tentang Standar Tenaga Perpustakaan
Sekolah/Madrasah;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 27 Tahun 2008 tentang Standar Kualifikasi dan Kompetensi
Konselor;
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 63 Tahun 2009 tentang Sistem Penjaminan Mutu
Pendidikan;
8. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14
Tahun 2010 dan Nomor 03/V/PB/2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka
Kreditnya;
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 26 Tahun 2010 tentang Standar Tenaga laboratorium
Sekolah/ Madrasah;
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 28 Tahun 2010 tentang Penugasan Guru sebagai Kepala
Sekolah/Madrasah;
11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 35 tahun 2010 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya;
12. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal
Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 851);
13. Keputusan Menteri Agama Nomor 103 Tahun 2015 tentang Pedoman Pemenuhan Beban Kerja Guru
Madrasah yang Bersertifikat Pendidik;
14. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2016 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pemberian
Kesetaraan Jabatan Dan Pangkat Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil;
15. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Nomor 21 Tahun 2010 Tentang Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah Dan Angka Kreditnya;
16. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama;
17. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 10 Tahun 2017 tentang perlindungan bagi Pendidik
dan Tenaga Kependidikan;
18. Peraturan Pemerintah Repubi,Ik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2oo8 Tentang Guru;
19. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2017 Tentang Kepala Madrasah;
20. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 Tentang
Penugasan Guru Sebagai Kepala Sekolah;
21. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Agama Nomor 58 Tahun 2017 Tentang Kepala Madrasah;
22. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2019 Tentang
Memperhatikan : Pemenuhan Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah, Dan Pengawas Sekolah.

Hasil Keputusan Rapat Kepala MTs Al-Fatah Suradadi Kabupaten Tegal bersama dengan Guru / Pegawai
tanggal, 15 Desember 2019

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA MTs AL-FATAH SURADADI KABUPATEN TEGAL TENTANG TIM PENILAI KINERJA GURU
(PKG) TAHUN 2019.
 Menetapkan
Pertama :
Kedua :
: Membentuk Penilai (Asesor) Tim Penilaian Kinerja Guru (PKG);
Tugas Asesor sebagaimana tersebut dalam Diktum Pertama adalah sebagai berikut :
1. Menyiapkan Instrumen Penilaian Kinerja Guru (PKG) dan membuat kesepakatan Penilaian Kinerja Guru
Terhadap Guru yang akan dinilai.
2. Melaksanakan Penilaian Kinerja Guru.
Ketiga : 3. Menyampaikan hasil Penilaian Kinerja Guru kepada Guru yang dinilai.
Keempat : 4. Melaporkan hasil Penilaian Kinerja Guru kepada atasan langsung guru yang dinilai.
Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada anggaran yang sesuai;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Suradadi
Pada tanggal : 03 Januari 2019

KEPALA MTs Al-FATAH SURADADI,

MABRURIDLO

Tembusan Yth:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
2. Pengawas Penma Kementerian Agama Kabupaten Tegal
3. Ketua Yayasan ”Fatkhussalaf” Suradadi
4. Masing-masing yang bersangkutan untuk di ketahui dan di laksanakan Sebagaimana Mestinya.
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH AL-
FATAH SURADADI KABUPATEN TEGAL
NOMOR : 422.6/008/MTs/P.1/I/2019,
TANGGAL : 03 JANUARI 2019
TENTANG : TIM PENILAI KINERJA GURU TAHUN 2019

DAFTAR TIM PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

JABATAN
PANGKAT/JABATA
NO NAMA / NIP DALAM DALAM N/GOL
TIM DINAS
MABRURIDLO, S. Ag. Kepala
1. Ketua Guru Muda/Penata/IIIc
NIP. -- Madrasah

Drs. SLAMET NASIKHUDIN.

2. Sekretaris Guru Mapel Guru Madya/Pembina/IVa
NIP. --

PURNOMO, S. Ag.
3. Anggota WK. Sarpras Guru Muda/Penata/IIIc
NIP. --

SOLIKHUDIN, M. M Kepala
4. Anggota Guru Muda/Penata Tk.1/IIId
NIP. -- Laboratorium

SOPIYAH, S. Pd
5. Anggota Guru Mapel Guru Muda/Penata/IIIc
NIP. --

DITETAPKAN DI : SURADADI
PADA TANGGAL : 03 JANUARI 2019

KEPALA MTs Al-FATAH SURADADI,

MABRURIDLO
 LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH AL-
FATAH SURADADI KABUPATEN TEGAL
NOMOR : 422.6/008/MTs/P.1/I/2019,
TANGGAL : 03 JANUARI 2019
TENTANG : TIM PENILAI KINERJA GURU TAHUN 2019

DAFTAR GURU YANG DINILAI

DALAM PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
GURU YANG DINILAI KET.
NO PENILAI
NAMA MAPEL PANGKAT/GOL.
1. Drs. ABDUL SOMAD, M. Ag 1. Mabruridlo, S. Ag. Bahasa Arab Guru Muda/IIIc Kepala MTs
NIP. 19640502 199103 1 004 2. Drs. Slamet Nasikhudin Fiqih Guru Madya/IVa Wl.Kls
2. MABRURIDLO, S. Ag. 1. Purnomo, S.Ag. Akidah Akhlaq Guru Muda/IIIc Waka. Sarpras
2. Sakhroni, S.Pd. Bahasa Indonesia Guru Madya/IVa Guru Mapel.
3. Sopiyah, S.Pd. IPA Guru Muda/IIIc Wl.Kls
4. Roisul Amin, S.Ag. Qur’an Hadits Guru Pertama/IIIb Waka. Humas
3. Drs. SLAMET NASIKHUDIN 1. Ibnu Hasyim, S.Pd. PKn Guru Madya/IVa Guru Mapel
2. Solikhudin, MM. Prakarya Guru Muda/IIId Ka.Lab.
3. Nugraeni Rahayu, S. Pd. Bahasa Jawa Guru Muda/IIId Guru Mapel
4. Asroni, S. Pd. IPS - Guru Mapel
4. PURNOMO, S. Ag. 1. Ashari, S. Pd. BP/BK - Koord. BP/BK
2. Harum Isma, S.Pd.I. SKI - Wl.Kls
3. Nur Azizah, S.Pd. Matematika Guru Pertama/IIIa Wl.Kls
4. Unnun Haynana, S.Si. IPA Guru Pertama/IIIa Wk. Kurikulum
5. SOLIKHUDIN, M. M. 1. Afiana Muthi’, S. Pd. Bahasa Inggris - Wl.Kls
2. Yuni Effiyani, S.Pd. Matematika Guru Pertama/IIIb Wl.Kls
3. Siti Rukhanah, S. Ag. SKI Guru Muda/IIIb Wl.Kls
6. SOPIYAH, S. Pd. 1. Akhmad Maojun, S.Pd.I. Penjas-Orkes Guru Pertama/IIIa Wk. Kesiswaan
2. Sri Sulistiyani, S.Ag. Seni Budaya Guru Pertama/IIIb Wl.Kls
3. Siti Munawwaroh, S. Pd. Bahasa Indonesia - Wl.Kls

DITETAPKAN DI : SURADADI
PADA TANGGAL : 03 JANUARI 2019

KEPALA MTs Al-FATAH SURADADI,

MABRURIDLO
 LAMPIRAN 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH AL-
FATAH SURADADI KABUPATEN TEGAL
NOMOR : 422.6/008/MTs/P.1/I/2019
TANGGAL : 03 JANUARI 2019
TENTANG : TIM PENILAI KINERJA GURU TAHUN 2019

JADWAL PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

MADRASAH TSANAWIYAH AL-FATAH SURADADI KAB. TEGAL
TAHUN 2019

MINGGU
SMT BULAN MAPEL VOLUME KET
KE ...
Qur’an Hadits Kamis, 17 Januari 2019
Januari 3,4
Aqidah Akhlak Rabu, 23 Januari 2019
Fiqih Rabu, 06 Februari 2019
1,2
SKI Senin, 04 Februari 2019
(Genap TP. 2018/2019)II

Februari Bahasa Arab Sabtu, 23 Februari 2019

3,4 Bahasa Inggris Selasa, 19 Februari 2019
Bahasa Indonesia Jum’at, 22 Februari 2019
IPA Minimal 2 x Senin, 04 Maret 2019
1, 2 PKn Supervisi Senin, 11 Maret 2019
IPS Kamis, 14 Maret 2019
Maret
Matematika Rabu, 20 Maret 2019
3,4 Bahasa Jawa Kamis, 28 Maret 2019
Qur’an Hadits Sabtu, 30 Maret 2019
Seni Budaya Senin, 08 April 2019
April 2,3 Olah Raga Selasa, 09 April 2019
Prakarya Kamis, 18 April 2019
Bahasa Arab Senin, 09 September 2019
SKI Rabu, 11 September 2019
September 2,3
Matematika Selasa, 17 September 2019
IPA Kamis, 19 September 2019
(Gasal TP. 2019/2020)I

Bahasa Indonesia Senin, 23 September 2019

September 4
Bahasa Inggris Kamis, 26 September 2019
Bahasa Jawa Selasa, 01 Oktober 2019
1,2 Seni Budaya Minimal 2 x Rabu, 02 Oktober 2019
Oktober Prakarya Supervisi Selasa, 08 Oktober 2019
IPS Kamis, 17 Oktober 2019
3,4
PKn Rabu, 23 Oktober 2019
Qur’an Hadits Jum’at, 08 November 2019
1,2
Aqidah Akhlak Sabtu, 16 November 2019
November Fiqih Rabu, 20 November 2019
3,4 Olah Raga Jum’at, 22 November 2019
SKI Selasa, 26 November 2019

Suradadi, Januari 2019

Kepala MTs. Al-Fatah Suradadi,

MABRURIDLO