PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
Jl. Mayjend Sungkono 46 Sidoarjo
Telepon. 031-8941051
Email : dinkes@sidoarjokab.go.id Website : sidoarjokab.go.id

NOTA DINAS

Kepada Yth. :
1. Kabid Yankes Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
2. Kabid Kesmas Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
3. Kabid SDK Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
Dari : Kepala Bidang P2P Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
Tanggal : 07 Juli 2021
Lampiran : 1 (Satu) lembar
Perihal : Kegiatan Vaksinasi COVID-19 dalam rangka PPKM Darurat

Sehubungan akan dilaksanakannya Vaksinasi COVID-19 secara masal dalam

upaya pencegahan dan penanggulangan penyakit COVID-19, maka disampaikan tim
pelaksanaan vaksinasi COVID-19 (terlampir) di lingkungan Dinas Kesehatan Kab.
Sidoarjo selama PPKM darurat.

Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

DR. ZUHAIDA, M.KES

Pembina Tingkat I
NIP. 196705022001122001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-
 Lampiran Surat
Nomor : 443.33/3148/438.5.2/2021
Tanggal : 07 Juli 2021

TIM VAKSINASI COVID-19 DINAS KESEHATAN KAB. SIDOARJO

I. Penanggung Jawab : dr. Zuhaidah M.Kes

II. Ketua : dr. M. Athoillah MM.
Wakil Ketua : dr. Noer Amalis Sholeha, M.Kes
III. Anggota :
1. Tim Skrining
1. dr. Yanto Lipu (PJ)
2. Andi Dwi Purwanto S.Kep., Ns (Koordinator Stikes)
3. Universitas Muhammadiyah Sidoarjo (16 orang)
4. PASMAR (4 orang)
2. Tim Vaksinator
1. Qudrotin S.Keb,Bd. MM (PJ)
2. Eko Purwanto. S.KM
3. Farhiyatul Muawanah, S.Kep., Ns
4. Anisatu Zuhriyah, SE
5. Laurieana Al Isati, S.Kep, Ns
6. Soleh Fatoni, S.KM, MM
7. PASMAR (4 orang)
8. Dewi Setyowati Amd. Keb
9. Dwi Mudi Primadhani Amd. Keb
3. Tim Registrasi
1. Aby Nugrah Septanto S.Kep., Ns (PJ)
2. Agtonmy Widayaka., A.Md
3. Septianto Mara Fajar Ika S.KM
4. Santi Dewi Mayasari
5. Billah Rizqa, S.KM
6. Universitas Muhammadiyah Sidoarjo (15 orang)
4. Tim Pelaporan & Observasi
1. dr. Abdillah Segaf Alhadad, MM (PJ)
2. Ratna Ayu Harsetianingrum, S.KM
3. Risky Yunita Anggraeni, Amd. Kep
4. Aftina Eka Rahmayanti, S.KM
5. Universitas Muhammadiyah Sidoarjo (7 orang)
5. Tim Edukasi/Promkes
1. Sri Andari, S.KM, MM (PJ)
2. Pontjorini Setyowati, S.KM, M.Kes
3. Nani Sumiyati, S.KM
4. Joko Prayitno S.KM
6. Tim Logistik
1. Rianton Iskandar, SE (PJ)
2. Amanah Firdausa Nofitasari, S.Si
3. Risky Yunita Anggraeni, Amd. Kep
4. Dewi Setyowati Amd. Keb

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 7. Tim Keamanan
1. Satpol PP
8. Tim P3K
1. Sesuai piket

Catatan :
Logistik yang diperlukan:
1. Vaksin
2. Spuit
3. Alkohol swab
4. Safety box
5. Gaun
6. Hand scoon
7. Hand sanitizer
8. Tisu
9. Tempat sampah (plastic kresek)
10. Emergency set
11. Tensi meter
12. Stetoskop
13. Thermogun

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

DR. ZUHAIDA, M.KES

Pembina Tingkat I
NIP. 196705022001122001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.