LEMBAGA BANTUAN HUKUM

MUSTIKA BANGSA

FORMULIR BANTUAN HUKUM

Pada Hari Tanggal Bulan Tahun

Telah Mengajukan Permohonan Pelayanan Bantuan Hukum Pada Lembaga Bantuan

Hukum MUSTIKA BANGSA (LBH MUSBA) Jl. A. Yani No. 84 RT/008 Kabupaten Kapuas
Kalimantan Tengah

1. Nama :

2. Tempat Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Kebangsaan :

5. Agama :

6. Alamat :

7. Pekerjaan :

8. Pendidikan Terakhir :

9. Jenis Perkara :

10. Hubungan Dengan Terdakwa :

11. Uraian Singkat :

12. Jenis Layanan Bantuan Hukum :

13. Staf LBH MUSBA Piket :

Demikian Layanan Bantuan Hukum ini dibuat dan di Tanda Tangani oleh pemohon dan
petugas Bantuan Hukum pada Lembaga Bantuan Hukum MUSTIKA BANGSA.

Petugas Penerima Pemohon

.......................................... .....................................

Kantor Pusat : Central Dukuh Zamrut Blok GF No.67 Panduren Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat Telpon. 0858 2041 4532
Kantor Perwakilan : Jl. A. Yani, No.84 RT. 008 Kabupaten Kapuas Propinsi Kalimantan Tengah Telpon. 0852 4977 1195
Kantor Perwakilan : Jl. Tamanggung Panji No.51 RT/RW. 3/2, Kuala Kurun Kec.Kurun Kab. Gunung Mas, Kalimantan Tengah. 0812 5476 5559