LEMBAGA BANTUAN HUKUM

MUSTIKA BANGSA

FORMULIR BANTUAN HUKUM

Pada Hari Rabu Tanggal 12 Bulan Maret Tahun 2021, Telah Mengajukan Permohonan
Pelayanan Bantuan Hukum Pada Lembaga Bantuan Hukum MUSTIKA BANGSA (LBH
MUSBA) Jl. A. Yani No. 84 RT/008 Kabupaten Kapuas Kalimantan Tengah

1. Nama : HANES

2. Tempat Tanggal Lahir : Tambak Bajai, 18 Juli 1982

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Kebangsaan : WNI

5. Agama : Kristen

6. Alamat : Tambak Bajai RT/RW : 002/000 Kel/Desa

Tambak Bajai Kec.Dadahup Kab.Kapuas

7. Pekerjaan : Wiraswasta

8. Pendidikan Terakhir : SD

9. Jenis Perkara : Mediasi

10. Hubungan Dengan Terdakwa :-

11. Uraian Singkat : Upah yang belum dibayarkan oleh fauzi

12. Jenis Layanan Bantuan Hukum : Tahap Penyidikan

13. Staf LBH MUSBA Piket : A. Faisal

Demikian Layanan Bantuan Hukum ini dibuat dan di Tanda Tangani oleh pemohon dan
petugas Bantuan Hukum pada Lembaga Bantuan Hukum MUSTIKA BANGSA.

Petugas Penerima Pemohon

A. Faisal Hanes

Kantor Pusat : Central Dukuh Zamrut Blok GF No.67 Panduren Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat Telpon. 0858 2041 4532
Kantor Perwakilan : Jl. A. Yani, No.84 RT. 008 Kabupaten Kapuas Propinsi Kalimantan Tengah Telpon. 0852 4977 1195