IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY

DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 6 HARI/TGL : 2-Oct-18

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pembuatan Meja Beton

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pembuatan bekisting Pekerjaan pembuatan bekisting
dari triplek + kayu untuk meja beton
- Tangan terjepit saat memaku kayu
- Mata kemasukan debu saat
menggergaji kayu dan triplek
- Tangan terkena gergaji saat
memotong kayu
- Kaki terkilir atau terluka jatuh dari
ketinggian
- Terluka atau cidera bekisting terjatuh
T "- Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R
- Membuat perancah yang kuat dan benar

25 9

2 Pekerjaan Pengecoran Pengecoran meja beton - Kaki terluka terkena cangkul atau
adukan beton
- Mata kemasukan percikan beton
- Terbakar karena kerusakan mesin
molen
- Tangan terluka terkena mesin molen
- Cidera atau terluka jatuh dari
ketinggian
T - Mengecek peralatan sebelum bekerja M Samsul
- Menggunakan sepatu safety
T - Memakai kaca mata safety R
T - Menyiapkan alat pemadam sederhana M
didekat mesin molen
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
T - Memakai alat pelindung M
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman

- Terluka atau cidera krn beton T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi M

tumpah/ terjatuh - Membuat perancah yang kuat dan benar

40 20

3 Pekerjaan Pembesian Pembesian untuk meja beton - Tangan terluka saat proses kerja
besi dan pemotongan
- Mata terluka terkena serpihan besi
- Kaki terluka terkena potongan besi
atau kawat
- Terluka karena tertusuk sisi runcing
besi
- Cidera atau terluka jatuh dari
ketinggian
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Mengecek lokasi sebelum bekerja R
- Menggunakan sepatu safety
T - Memakai sarung tangan kerja M
- Membuat rambu peringatan untuk
memngingatkan pekerja lain, lakukan
cek alat dan lokasi sebelum bekerja
- Meletakkan besi di tempat yang sudah
disiapkan dan diberi rambu
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman

25 11

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 7 HARI/TGL : 2-Oct-18

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pemasangan Pintu dan Jendela

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pemasangan Pintu Pekerjaan pemasangan pintu + kusen - Tangan terjepit saat memaku
dan jendela alumunium
- Mata kemasukan material saat
mengaplikasi mortar atau silikon
- Tangan terluka atau iritasi karena
terkena mortar dan silikon
- Tangan terluka karena bor
- Terluka atau cidera tertimpa
kusen pintu atau jendela
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Ikuti prosedur kerja yang aman R
- Menggunakan helm pengaman

25 11

2 Pekerjaan Atap Pekerjaan pembuatan dan pema-
sangan kuda-kuda baja ringan
- Tangan terluka terkena bor atau
gerinda
- Mata kemasukan material saat
memotong baja ringan
- Tangan terluka atau terkena sisi
tajam baja ringan
- Terluka atau cidera jatuh dari
ketinggian
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Memakai kaos tangan M
Mengikuti prosedur pekerjaan yg benar
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman

20 8

Pekerjaan pemasangan atap spandeck dll - Tangan terluka saat proses kerja
pemasangan
- Mata terluka terkena serpihan debu
- Cidera atau terluka jatuh dari
ketinggian
- Tangan terluka atau terkena sisi
tajam spandeck
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
- Memasang rambu peringatan
T - Memakai kaos tangan M
Mengikuti prosedur pekerjaan yg benar

20 10

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 8 HARI/TGL : 2-Oct-18

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan pemasangan keramik dan Pengecatan

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pemasangan keramik Pekerjaan pemasangan keramik
lantai, dinding, dan meja beton
- Tangan terjepit saat memaku
- Mata kemasukan material saat
mengaplikasi mortar
- Tangan terluka atau iritasi karena
terkena mortar dalam waktu lama
- Mata kemasukan material saat pe
motongan keramik
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
- Mengikuti prosedur kerja yang benar
T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
Mengikuti prosedur pekerjaan yg benar

- Terluka kejatuhan keramik T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R

- Mengikuti prosedur pekerjaan yg benar

- Menggunakan helm pengaman

25 9

2 Pekerjaan Pengecatan Pengecatan dinding - Mata kemasukan percikan cat T - Memakai kaca mata safety R Samsul
atau debu Mengikuti prosedur pekerjaan yang benar
- Tangan terluka atau iritasi karena T - Memakai kaos tangan M
terkena bahan kimia Memeriksa alat sebelum digunakan
- Kaki terkilir atau terluka jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman

15 5

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 1 HARI/TGL : Rabu / 12 September 2018

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Persiapan dan Galian

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Persiapan Pekerjaan pembersiahan lahan & - Tangan terjepit saat memaku kayu T "- Menggunakan sarung tangan M Samsul

pemasangan bowplank Memeriksa alat sebelum digunakan

- Mata kemasukan debu saat T - Memakai kaca mata safety R

membersihkan lahan

- Kaki terkena benda tajam saat M - Menggunakan sepatu safety R

membersihkan lahan

- Tangan terkena gergaji saat T - Memakai kaos tangan M

memotong kayu Memeriksa alat sebelum digunakan

18 8

2 Pekerjaan Galian Penggalian tanah dengan manual - Kaki terkilir jatuh ke lubang galian T - Membuat barikade untuk tiap lubang M Samsul

- Membuat rambu-rambu ada lubang

- Pinggang terkilir terjatuh T - Membuat barikade untuk tiap lubang R

- Membuat rambu-rambu ada lubang

- Kaki terluka terkena cangkul T - Mengecek peralatan sebelum bekerja M

- Menggunakan sepatu safety

- Pinggang dan tangan terkilir T - Mengecek peralatan sebelum bekerja R

karena mencangkul - Memakai kaos tangan

- Mata tekena tanah/debu T - Memakai kaca mata safety R

25 9

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5

M = Medium Score = 3

R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 2 HARI/TGL : Senin / 16 September 2018

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pembuatan Lantai kerja dan urugan pasir

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Urugan pasir Pekerjaan pengurugan pasir sebelum
lantai kerja t=10mm
- Mata kemasukan debu saat
membersihkan lahan
- Kaki terluka terkena cangkul
saat meratakan pasir
- Tangan melepuh saat bekerja
T - Memakai kaca mata safety R Samsul
M - Menggunakan sepatu safety R
T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan

13 5

2 Lantai kerja Pembuatan lantai kerja dengan beton - Kaki terkilir jatuh ke lubang galian
rabat tebal 5mm
- Pinggang terkilir terjatuh
- Kaki terluka terkena cangkul atau
adukan beton
- Mata kemasukan percikan beton
- Terbakar karena kerusakan mesin
molen
- Tangan terluka terkena mesin molen
T - Membuat barikade untuk tiap lubang M Samsul
- Membuat rambu-rambu ada lubang
T - Membuat barikade untuk tiap lubang R
- Membuat rambu-rambu ada lubang
T - Mengecek peralatan sebelum bekerja M
- Menggunakan sepatu safety
T - Memakai kaca mata safety R
T - Menyiapkan alat pemadam sederhana M
didekat mesin molen
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
T - Memakai alat pelindung M
- Mengecek peralatan sebelum bekerja

30 14

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 3 HARI/TGL : Senin / 16 September 2018

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pembuatan Pondasi, Sloof, dan slab

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pembuatan bekisting Pekerjaan pembuatan bekisting
dari triplek + kayu untuk sloof dan
pondasi
- Tangan terjepit saat memaku kayu
- Mata kemasukan debu saat
menggergaji kayu dan triplek
- Tangan terkena gergaji saat
memotong kayu
T "- Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan

18 8

2 Pekerjaan Pengecoran Pengecoran untuk pondasi, sloof,
dan slab
- Kaki terkilir jatuh ke lubang galian
- Pinggang terkilir terjatuh
- Kaki terluka terkena cangkul atau
adukan beton
- Mata kemasukan percikan beton
- Terbakar karena kerusakan mesin
molen
- Tangan terluka terkena mesin molen
T - Membuat barikade untuk tiap lubang M Samsul
- Membuat rambu-rambu ada lubang
T - Membuat barikade untuk tiap lubang R
- Membuat rambu-rambu ada lubang
T - Mengecek peralatan sebelum bekerja M
- Menggunakan sepatu safety
T - Memakai kaca mata safety R
T - Menyiapkan alat pemadam sederhana M
didekat mesin molen
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
T - Memakai alat pelindung M
- Mengecek peralatan sebelum bekerja

30 14

3 Pekerjaan Pembesian Pembesian untuk pondasi, sloof,
dan slab
- Tangan terluka saat proses kerja
besi dan pemotongan
- Mata terluka terkena serpihan besi
- Kaki terluka terkena potongan besi
atau kawat
- Terluka karena tertusuk sisi runcing
besi
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Mengecek lokasi sebelum bekerja R
- Menggunakan sepatu safety
T - Memakai sarung tangan kerja M
- Membuat rambu peringatan untuk
memngingatkan pekerja lain, lakukan
cek alat dan lokasi sebelum bekerja
- Meletakkan besi di tempat yang sudah
disiapkan dan diberi rambu

20 8

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)
NOMOR : 4 HARI/TGL : Senin / 16 September 2018
PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL
Resiko Bahaya
No Item Pekerjaan Uraian
Uraian
1 Pembuatan bekisting Pekerjaan pembuatan bekisting - Tangan terjepit saat memaku kayu
dari triplek + kayu untuk tiang dan
ring balk - Mata kemasukan debu saat
menggergaji kayu dan triplek
- Tangan terkena gergaji saat
memotong kayu
- Kaki terkilir atau terluka jatuh dari
ketinggian
- Terluka atau cidera bekisting terjatuh
2 Pekerjaan Pengecoran Pengecoran untuk pondasi, sloof, - Kaki terkilir jatuh ke lubang galian
dan slab
- Pinggang terkilir terjatuh
- Kaki terluka terkena cangkul atau
adukan beton
- Mata kemasukan percikan beton
- Terbakar karena kerusakan mesin
molen
- Tangan terluka terkena mesin molen
- Cidera atau terluka jatuh dari
ketinggian
- Terluka atau cidera krn beton
tumpah/ terjatuh
3 Pekerjaan Pembesian Pembesian untuk pondasi, sloof, - Tangan terluka saat proses kerja
dan slab besi dan pemotongan
- Mata terluka terkena serpihan besi
- Kaki terluka terkena potongan besi
atau kawat
- Terluka karena tertusuk sisi runcing
besi
- Cidera atau terluka jatuh dari
ketinggian
Dibuat Oleh, Mengetahui,
: Pekerjaan Pembuatan Tiang, kolom praktis dan Ring balk
Tindakan Pencegahan
Penanggung
Tingkat Resiko
Jawab
Uraian
Resiko * Menjadi *
T "- Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R
- Membuat perancah yang kuat dan benar
T - Membuat barikade untuk tiap lubang M Samsul
- Membuat rambu-rambu ada lubang
T - Membuat barikade untuk tiap lubang R
- Membuat rambu-rambu ada lubang
T - Mengecek peralatan sebelum bekerja M
- Menggunakan sepatu safety
T - Memakai kaca mata safety R
T - Menyiapkan alat pemadam sederhana M
didekat mesin molen
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
T - Memakai alat pelindung M
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi M
- Membuat perancah yang kuat dan benar
40 20
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Mengecek lokasi sebelum bekerja R
- Menggunakan sepatu safety
T - Memakai sarung tangan kerja M
- Membuat rambu peringatan untuk
memngingatkan pekerja lain, lakukan
cek alat dan lokasi sebelum bekerja
- Meletakkan besi di tempat yang sudah
disiapkan dan diberi rambu
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
25 11
Tingkat Resiko *
T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 5 HARI/TGL : Senin / 16 September 2018

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pemasangan Bata dan Plester + aci

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pemasangan bata Pekerjaan pemasangan batako - Tangan terjepit saat memaku
- Mata kemasukan material saat
mengaplikasi mortar
- Tangan terluka atau iritasi karena
terkena mortar dalam waktu lama
- Kaki terkilir atau terluka jatuh dari
ketinggian
- Terluka atau cidera bekisting terjatuh
atau kejatuhan batako
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R
- Membuat perancah yang kuat dan benar
- Menggunakan helm pengaman
35 9

2 Pekerjaan Plester + aci Pekerjaan plester + aci dinding - Tangan terjepit saat memaku
Batako
- Mata kemasukan material saat
mengaplikasi mortar
- Tangan terluka atau iritasi karena
terkena mortar dalam waktu lama
- Kaki terkilir atau terluka jatuh dari
ketinggian
- Terluka atau cidera bekisting terjatuh
atau kejatuhan batako
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R
- Membuat perancah yang kuat dan benar
- Menggunakan helm pengaman

35 9

3 Pekerjaan Perancah Pekerjaan pemasangan perancah &
scaffolding
- Tangan terluka saat proses kerja
pemasangan
- Mata terluka terkena serpihan debu
- Cidera atau terluka jatuh dari
ketinggian
T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
T - Memakai kaca mata safety R
T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
- Memasang rambu peringatan

25 11

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 FORM NO : TPO - 02
EDISI REVISI TANGGAL
LAPORAN INSPEKSI K3
FORM TPO - 02
NOMOR : HARI / TGL. :
HAL : 01 / 01
JETTY : JAM :

TOPIK / ITEM YANG DIPERIKSA

I. Keselamatan Kerja
1. Alat pelindung diri (APD)
2. Alat pengaman kerja
3. Rambu-rambu / Slogan K3
4. Alat Angkat / Alat berat
5. Permesinan
6. Perijinan
7. Pekerjaan galian
8. Perancah / Scaffolding
9. Pembongkaran
10. Tangga kerja sementara
11. Material Kimia / Berbahaya
12. Instalasi listrik sementara
II. Kesehatan kerja dan Lingkungan III. Lain-lain
1. Tempat makan pekerja 7. Ruang mesin 13. Gudang terbuka 1. PEKERJAAN LAS
2. Toilet Pekerja 8. Jalan sementara 14. Gudang tertutup
3. Fasilitas P3K 9. Penanganan sampah 15. Los kerja Kayu dan Besi
4. Keet proyek 10. Penempatan alat / material 16. Papan nama
5. Barak pekerja 11. Pembatas material 17. Pagar proyek
6. Pos jaga 12. Penomoran lantai 18. Kartu pengenal

LINGKARI NOMOR URUT YANG MENYIMPANG DARI KETETENTUAN K3

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO AREA TOPIK URAIAN REKOMENDASI
JAWAB PENYELESAIAN

Perusahaan
Paraf

Nama
Jabatan
 LAPORAN FORM NO : TPO - 03
KETIDAKSESUAIAN K3 EDISI REVISI TANGGAL

FORM TPO - 03
NOMOR :
AREA :
LOKASI / AREA KERJA : HAL : 01

Hari : SABTU Tanggal : 25-Apr-20 Jam : 15 : 40 WITA

Kepada Yth : Dilaporkan Oleh, Diterima Oleh,

Nama : Spv. Marine Safety Pengawas Langsung
Jabatan :
Kontraktor / Pengawas :

Kami telah menemukan ketidaksesuaian / keadaan yang menyimpang

dari ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( K3 ) yang menjadi MALIK
tanggung jawab perusahaan / pihak anda. Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan

1. URAIAN KETIDAKSESUAIAN
SAAT MELAKUKAN PENGISIAN BAHAN BAKAR ALAT BERAT DILAKUKAN DI DALAM TONGKANG
JIKA TERJADI TUMPAHAN SOLAR DI DALAM RUANG MUAT DAN TERKONTAMINASI DENGAN ORE
MAKA AKAN MENYEBABKAN TURUNNYA KADAR ORE TERSEBUT.

2. ANALISA PENYEBAB
KURANGNYA KEPEDULIAN DARI PEKERJA UNTUK MELAKUKAN KOORDINASI DENGAN PIC ( PERSON IN CHARGE ) AREA
SEHINGGA TINDAKAN YANG DILAKUKAN TIDAK SESUAI DENGAN PERATURAN AREA TERSUS CNI

3. TINDAKAN PERBAIKAN
SETIAP MELAKUKAN KEGIATAN PENGISIAN BAHAN BAKAR DI AREA JETTY HARUS SE IZIN PORT MASTER
SIAPKAN APAR DALAM SETIAP DILAKUKAN PENGISIAN BAHAN BAKAR APAPUN
UNTUK MENGHILANGKAN RESIKO TERJADINYA KEBAKARAN.

Batas waktu Perbaikan

Hari / Tgl. :

Hasil Pemeriksaan
Hari : SABTU Tanggal : 4/25/2020 Jam :

Tindakan perbaikan yang dilakukan : Diperiksa oleh, Mengetahui,

Port Master Marine Safety
Belum dilakukan

Belum selesai
SUBANDI MALIK
V Sudah selesai (Nama & Tanda tangan) (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 04
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL

NOMOR : /
JETTY : FORM K3 - 04
HAL : 01 / 01

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. :
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06
Kegiatan Waktu
= Cerah - LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan

Safety Talk Kesehatan Kerja)

09 12 15 18 21 24 03 07
Inspeksi K3 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )

Safety Patrol = Mendung - LR ( Luka ringan )

10 13 16 19 22 01 04 08
Safety Meeting - LB ( Luka berat )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

11 14 17 20 23 02 05 09

TENAGA KERJA, STAFF PP, JAM KERJA JUMLAH JAM

Kecelakaan Kerja
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA
SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 ############################################# 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org Dibuat Oleh :

jam bh bh bh Org Org Org Spv. Marine Safety

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

TOTAL JUMLAH PEKERJA 0 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA ### jam 0 bh 0 bh 0 bh 0 Org 0 Org 0 Org (Nama & Tandatangan)
 DATA KECELAKAAN KERJA
Lampiran FORM K3 - 08
( Data kecelakaan bulan ini )
NOMOR : / BULAN :
AREA : HAL : 01 / 01

PERAWAT KONDISI
BAGIAN JENIS AN (3) KORBAN (4) LOST
LOKASI/ PERUSAHAAN URAIAN KECELAKAAN
NO TANGGAL JAM NAMA USIA PEKERJAAN TUBUH YANG CIDERA TIME
AREA / MANDOR ( Jelaskan secara singkat )
CIDERA (1) (2) P3K RS LR LB HOUR
M
1 26-10-04 10.30 B 1 ANDRI 25 Th Tk. Kayu PT. Putra / Pada saat berjalan dilantai B 1, kaki kiri korban H A X X 0
Achmad tertusuk paku yang terdapat pada potongan kayu
kaso dan menyebabkan luka tusuk ditelapak
kaki kiri sedalam lebih kurang 1 cm.

JUMLAH 1 0 1 0 0 0

Hari/Tgl. : / (1)BAGIAN TUBUH YANG CIDERA : (2) JENIS CIDERA : (3) PERAWATAN : (4) KONDISI KORBAN :
Dilaporkan Oleh, A.Kepala G. Tangan / jari tangan A. Luka tusuk F. Keseleo P3K = Safety LR = Luka ringan
Spv. Marine Safety B.Mata H. Kaki / jari kaki B. Luka robek G. Retak tulang RS = Rumah Sakit LB = Luka berat
C.Muka / wajah I. Organ tubuh bagian - C. Luka memar / dalam H. Patah tulang M = Meninggal dunia
D.Telinga dalam. D. Luka bakar I. …...……....…
E. Leher J. ……...……………… E. Luka terputus / terpotong
MALIK F. Badan
Nama & Tandatangan KETERANGAN : Item 1 dan 2 diisi dengan Huruf yang sesuai dengan keadaan korban

CATATAN :
PERHITUNGAN KEHILANGAN JAM KERJA ( LOST TIME HOUR ) SEBAGAI BERIKUT :
1. Kehilangan jam kerja dihitung per orang, korban kecelakaan.
2. Jika korban mengalami cidera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2 x 24 jam,
maka Kehilangan Jam Kerja = 0 (nol )
3. Jika korban mengalami cidera dan memerlukan perawatan lebih dari 2 x 24 jam, maka Kehilangan Jam Kerja dihitung untuk masa perawatan
yang melebihi 2 x 24 jam. ( contoh : Jika perawatan 3 hari,maka Kehilangan Jam Kerja dihitung untuk 1 hari kerja = 1 x 8 jam = 8 jam )
4. Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6.000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi
kecelakaan atau korban meninggal dalam waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi, sebagai akibat kecelakaan tersebut.
 FORM NO : K3 - 06
EDISI REVISI TANGGAL
SURAT PERINGATAN K3
FORM K3 - 06
KEPADA YTH : SYAHRIL NOMOR : 1 / IV / 2020
JABATAN : DRIVER DT AREA : JETTY BABARINA
PERUSAHAAN / MANDOR : PT. ABC

Hari ini : SABTU Tanggal : 25-Apr-20 Jam : 15:40

Telah ditemukan hal-hal yang menjadi tanggung jawab perusahaan / pihak anda yaitu : ( diberi tanda ' V ' )
V Penyimpangan ketentuan K3 Keadaan / tindakan yang tidak aman
Penyimpangan ketertiban ISPS Code Hampir menimbulkan korban kecelakaan

Dengan ringkasan peristiwa sebagai berikut :

V PADA SAAT MELAKUKAN PENGISIAN BAHAN BAKAR EXCAVATOR

OPERATOR DAN CREW ABC MELAKUKANNYA DI DALAM
RUANG MUAT TONGKANG

V Laporan ketidaksesuaian K3 terlampir

Instruksi K3 / Peringatan :
V Pekerjaan sementara dihentikan / ditunda, dan dapat dilanjutkan setelah ada rekomendasi dari Marine
Safety.
SETIAP MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN PENGISIAN BAHAN BAKAR / BUNKER DILARANG KERAS
MASUK KE DALAM TONGKANG DI KARENAKAN JIKA TERJADI TUMPAHAN SOLAR AKAN MENURUNKAN
KADAR ORE TERSEBUT

Spv. Marine Safety

(Nama & Tandatangan)

BATAS WAKTU PERBAIKAN YANG DIJANJIKAN

TINDAKAN PERBAIKAN
Hari / Tgl. : 26-Apr-20
Jam : 15.00 WITA
Kontraktor / Pengawas
PT. ABC

( Diisi oleh Penerima , asli untuk Safety Officer dan copy untuk penerima ) (Nama & Tanda tangan)

REKOMENDASI MELANJUTKAN PEKERJAAN

Hasil Hari / Tgl : Spv. Marine Safety

Pemeriksaan Jam :
PERBAIKAN
Belum dilakukan dan kegiatan pekerjaan dihentikan
Belum selesai dan kegiatan pekerjaan ditunda MALIK
Sudah selesai dan kegiatan pekerjaan diijinkan dilanjutkan (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 05
EDISI REVISI TANGGAL
SURAT IJIN BEKERJA
( UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA )
FORM K3 - 05
1. JETTY : 2. S I B NOMOR : / BABARINA

3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat Ijin Bekerja.
1. Pemasangan / Pembongkaran Tower Crane 6. Penggunaan Bahan Peledak LAIN-LAIN
Passanger Lift, Universal Lift. 7. Pekerjaan Las
2. Pemasangan / Pembongkaran Scaffolding 8. Pengaspalan Jalan
dalam jumlah banyak dan tinggi. 9. Pekerjaan diatas permukaan / didalam air
3. Pemasangan / Pembongkaran Safety Net 10. Bekerja pada hari Libur / Lembur
4. Pembongkaran Bangunan 11. Pekerjaan lain yang beresiko tinggi
5. Pekerjaan Galian

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )
a. Jenis pekerjaan : PEKERJAAN LAS
b. Untuk bekerja pada hari/Tgl : SELASA / 26-10-2004 Jam : 09.00 s/d 16.00 WIB
c. Alat yang digunakan : MESIN LAS, TABUNG OKSIGEN, TABUNG ELFIJI
d. Lokasi / area kerja : LANTAI 3
e. Jumlah pekerja : 4 ORANG

Subkontraktor / Mandor yang mengajukan ijin bekerja Mengetahui : PT. CNI

Nama Subkontraktor / Mandor : Spv. Marine Safety
PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN MANDOR

MALIK
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

( Diperiksa oleh petugas Safety )
1. Hasil pemeriksaan diberi tanda' V ' ( sesuai ) atau ' X ' ( tidak sesuai ) pada kolom yang ada
V Kesesuaian pekerja
V Kesesuaian alat yang digunakan
V Ketersediaan alat pelindung diri (Jelaskan : HELM,SEPATU,KACA MATA LAS,SARUNG TANGAN,SABUK KSM )

V Ketersediaan alat pengaman kerja (Jelaskan : TABUNG PEMADAM, KATAK SENG )

V Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama

( Jelaskan : PELAKSANA M / E )
TT
2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : D: Rekomendasi ini dikeluarkan
V Pekerjaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan. Hari / tgl. : SELASA/26-10-2004 Jam : 09.00 WIB
Pekerjaan tidak disetujui / ditunda dengan alasan ; Diperiksa oleh Mengetahui
Marine Safety Port Master

MALIK SUBANDI
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

6. IJIN BEKERJA SELESAI

Hari / Tgl. : SELASA / 26-10-2004 Diperiksa oleh Mengetahui
HASIL PEMERIKSAAN
Jam : 16.00 WIB Marine Safety Port Master
PEKERJAAN
V Sudah selesai
Belum selesai
- Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat Ijin Bekerja MALIK SUBANDI
yang baru. (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

Surat ijin ini berlaku maksimal untuk 1 hari kerja dan 1 jenis pekerjaan
 FORM NO : K3 - 07
LAPORAN KECELAKAAN EDISI REVISI TANGGAL

INVESTIGASI DAN PENYELESAIAN

FORM K3 - 07
NOMOR : /
AREA : JAKARTA HAL : 01 / 02

I. LAPORAN KECELAKAAN
2. Keadaan cuaca
1. Keterangan Kecelakaan
Hari kejadian kecelakaan : SELASA Jam kejadian kecelakaan : 10.30 WIB V Cerah Hujan

Tgl kejadian kecelakaan : 26-10-2004 Lokasi kecelakaan : B1 Mendung

3. Data Korban Kecelakaan 4. Kondisi Korban 5. Status Korban

Nama Korban : ANDRI V Luka Ringan Karyawan / Staff PP

Identitas KTP / SIM No. : 23.73 / 1234 / 4567 / 2004 Luka Berat Pekerjaan :
Usia Korban : 25 TAHUN Meninggal dunia Bagian :
Alamat : DESA ANGSANA RT. 10 / 11 NO.3 V Pekerja Subkon / Mandor
PURWODADI Pekerjaan : TK. KAYU

Mandor : ACHMAD
6. Tindakan awal yang dilakukan Subkon : PT. PUTRA

V P3K Dibawa ke RS

7. Penyebab kecelakaan Kestroom Terbentur Terhimpit / tergencet

Tertabrak V Tertusuk Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam Tergores Jatuh dari ketinggian

Terbakar Terpeleset / tersandung

8. Jenis cidera V Luka tusuk Luka bakar Retak tulang

Luka robek Luka terputus / terpotong Patah tulang

Luka memar / dalam Keseleo

9. Bagian tubuh yang cidera Kepala Telinga Tangan / jari tangan

Mata Leher V Kaki / jari kaki
Muka / wajah Badan Organ tubuh bagian dalam

11. Uraian kecelakaan ( Jelaskan dengan singkat )

PADA SAAT BERJALAN DILANTAI B 1 KAKI KIRI KORBAN TERTUSUK PAKU YANG TERDAPAT PADA POTONGAN
KAYU KASO, DAN MENYEBABKAN LUKA TUSUK DITELAPAK KAKI KIRI SEDALAM LEBIH KURANG 1 CM.

10. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan

No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan / Mandor Alamat Usia

1. PAINO TK. KAYU PT. PUTRA JL. ANYER NO. 3 JAKARTA SELATAN 40

2. BEJO TK. BESI MANDOR SUPRA JL. GENTA NO. 1 CIREBON 27

3.

4.
 HAL : 02 / 02

II. INVESTIGASI
1. Analisa Kecelakaan
Penyebab Langsung
- PAKU YANG ADA DIPOTONGAN KAYU TIDAK DICABUT ATAU DIBENGKOKKAN.
- SISA MATERIAL DIBIARKAN TERGELETAK SEMBARANGAN DILANTAI KERJA, TIDAK SEGERA DIBERSIHKAN.

Penyebab Dasar
PEKERJA KURANG PEDULI TERHADAP KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA.

2. Rekomendasi agar kecelakaan yang sama tidak terulang kembali

- SETELAH KEGIATAN PEKERJAAN SELESAI DILAKUKAN, SELURUH MATERIAL SEGERA DIRAPIKAN.
- AREA KERJA HARUS SELALU BERSIH SETELAH PEKERJAAN SELESAI.
- GUNAKAN SELALU SEPATU KESELAMATAN UNTUK MENGURANGI RESIKO LUKA DIBAGIAN KAKI.

3. Dari hasil investigasi, faktor penyebab terjadinya kecelakaan adalah :

V Faktor manusia (Kurang peduli K3, tidak disiplin, kondisi mental / fisik lemah, dll)
Faktor konstruksi (salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja)
Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya)
Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll)

4. Kehilangan jam kerja / loss time hour akibat kecelakaan atas korban :
Tdk Ya Kehilangan jam kerja dihitung jika pekerja membutuhkan perawatan lebih dari 2 x 24 jam
V Jam dan hitungan dimulai setelah lewat 2 x 24 jam, yang bersangkutan masih dirawat.
( contoh : perawatan 3 hari, maka loss time hour dihitung 1 hari ). Satu hari jam kerja dihitung = 8 Jam

III. PENYELESAIAN
1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :
V Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas
V Data-data terlampir

CATATAN : Setelah terisi lengkap laporan ini dikirim kepada ASOP II, paling lambat tanggal 5 setiap bulannya.

Laporan ini dibuat pada Har : SELASA Tgl : 26-10-2004 Jam : 11.00 WIB

Dibuat oleh, Mengetahui,

Safety Officer Project Manager

HARLAN ANDI LOVINO

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 08
EDISI REVISI TANGGAL
LAPORAN BULANAN
FORM K3 - 08
NOMOR : / LAPORAN BULAN :
JETTY : LAPORAN KE :

A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d

Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 0 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 0 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 0 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 0 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 0 0
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 0.00 0.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 0.00 0.00 #DIV/0!
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 0 0 0.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 0 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
D 1. Luka ringan yl 0 0 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 0 0 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = #DIV/0!
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = #DIV/0!
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Laporan ini dibuat pada hari : Tgl. : Jam : 09-00 WIB

Dibuat oleh : Mengetahui :
Marine Safety Port Master

MALIK SUBANDI
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

CATATAN :