Nama : ......................................................................................
NPM : ......................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti segala rangkaian kegiatan yang
diadakan oleh pihak pemberi Beasiswa ....................................................................................... Jika
dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
..........................,................................20......
Hormat Saya,
(........................................................)