SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan pengajuan beasiswa .......................................................................................... saya

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................

NPM : ......................................................................................

Fakultas/ Program Studi : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan berkomitmen untuk:

- mengikuti segala rangkaian kegiatan yang diadakan oleh Mitra Pemberi Beasiswa
- berkontribusi secara langsung maupun tidak langsung kepada masyarakat dan lingkungan sebagai
mahasiswa UI dan penerima beasiswa
- mengikuti dan mentaati semua aturan terkait penerima beasiswa yang diberlakukan
oleh Universitas Indonesia dan Mitra Pemberi Beasiswa.

Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

..............., ................................20....
Hormat Saya,

(........................................................)