SURAT PERNYATAAN

TAAT ATURAN MAHASISWA

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................
NIU : ..................................................................................
No. UPCM : ..................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................

bertindak sebagai Mahasiswa Universitas Islam Indonesia Tahun Akademik 2023/2024

dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup menaati seluruh peraturan yang berlaku, baik
peraturan di lingkungan Universitas Islam Indonesia, maupun peraturan negara. Apabila di
kemudian hari diketahui dan terbukti melakukan pelanggaran, maka saya sanggup menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

Tanggal: …………………………………………………

Yang menyatakan,

Materai 10.000

(…………………………………………………………….)

Catatan: Surat Pernyataan ini wajib diisi secara tertulis (tulis tangan), kemudian dipindai (scan) dalam
format PDF dan diunggah di Sistem Admisi (admisi.uii.ac.id).