SURAT PERNYATAAN DISABILITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama 1 : ………………………………………………………………………………………………
…
Tempat, Tanggal Lahir 1 : ………………………………………………………………………………………………
…
NIK : ………………………………………………………………………………………………
…
Jenis Kelamin : Pria / Wanita 2
Alamat Domisili : ………………………………………….………….…………………….……………………
Kualifikasi Pendidikan : S-1 / D – IV/ D-III 2 ………………………………………………….………………..
Kebutuhan Jabatan : Ahli Pertama – Pemeriksa/ Ahli Pertama – Pranata Komputer/
Pengolah Data Informasi dan Hukum 2
Jenis Kebutuhan : Umum/ Putra/putri lulusan terbaik berpredikat “dengan
pujian”/cumlaude/ Penyandang Disabilitas/ Putra/putri Papua
dan Papua Barat 2
3
Lokasi Penempatan : Sesuai pilihan yaitu ……………………………………..……………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Benar adalah penyandang disabilitas, dengan keterangan sebagai berikut:
a. Jenis/Ragam Disabilitas :
Disabilitas Fisik : Amputasi Tangan/Kaki 2 3

Lumpuh Layuh/Kaku Tangan/Kaki 2

Paraplegi
Celebral Palsy
Akibat Stroke
Akibat Kusta
Orang Kecil
Disabilitas Intelektual : Lambat Belajar
Disabilitas Grahita
Down Syndrom
Disabilitas Mental : Skizoprenia
Bipolar
Depresi
Anxietas
Gangguan Kepribadian
Autis
Hiperaktif
Disabilitas Sensorik : Disabilitas Netra
Disabilitas Rungu
Disabilitas Wicara

b. Derajat Disabilitas : ……………………………………………………………………………………

c. Faktor Penyebab : ……………………………………………………………………………………
d. Alat Bantu yang Digunakan : ……………………………………………………………………………………
2. Sanggup/mampu untuk memenuhi kriteria persyaratan jabatan di Lingkungan Pelaksana
Badan Pemeriksa Keuangan, seperti yang telah ditentukan dan dicantumkan pada
pengumuman seleksi CPNS Badan Pemeriksa Keuangan Tahun 2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila salah satu pernyataan
pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai dan/atau tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada seleksi CPNS Badan Pemeriksa Keuangan Tahun 2021 atau PNS dan diberhentikan
dengan tidak hormat dari Badan Pemeriksa Keuangan.

……………………, …………………………….. 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai Ditandatangani mengenai meterai

Rp10.000

(nama lengkap)

Catatan:
1. Diisi sesuai data pada ijazah
2. Pilih salah satu/coret yang tidak sesuai
3. Beri tanda () atau (x) pada pilihan yang sesuai, dapat memilih beberapa jika merupakan pelamar
disabilitas ganda